呼吸機相關肺部感染對老年冠心病急性左心衰竭患者預后的影響

姚 濱 周 榮 王建忠 奚吉成 王崇軍 張智彪 郝力軍

(山西省心血管病醫院心血管外科，山西 太原 030024)

呼吸機相關肺部感染對老年冠心病急性左心衰竭患者預后的影響

姚 濱 周 榮1王建忠 奚吉成 王崇軍 張智彪 郝力軍

(山西省心血管病醫院心血管外科，山西 太原 030024)

目的 分析老年冠心病(CAD)致急性左心衰竭(ALVF)患者呼吸機相關肺部感染(VAP)病原菌分布及對預后的影響。方法 接受機械通氣治療的CAD所致ALVF患者依據是否并發VAP分為：感染組(并發VAP，65例)及未感染組(未并發VAP，106例)。采用法國生物梅里埃微生物全自動鑒定儀進行病原菌鑒定分型，并分析感染后心肺功能、炎癥水平及住院期間死亡率。另納入80例同期體檢健康人員作為對照組。結果 感染組分離致病菌65株，其中革蘭陰性菌35株(53.85%)；革蘭陽性菌27株(41.54%)；真菌3株(4.62%)。感染組住院期間死亡率顯著高于未感染組(P<0.05)。感染組用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1%及FEV1/FVC均顯著低于未感染組及對照組 (P<0.05)。感染組外周血肌鈣蛋白(TnI)、心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)、腦鈉肽(BNP)、C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6及干擾素(IFN)-γ水平顯著高于未感染組及對照組(P<0.05)。結論 CAD所致ALVE患者如并發VAP可導致死亡率顯著升高，這可能與感染導致的呼吸功能降低、心功能惡化及全身性炎癥反應加劇有關。

冠心病；急性左心衰竭；呼吸機相關肺部感染；肺功能；病原菌分布

隨著病程的進展，患者可在冠狀動脈硬化性心臟病(CAD)基礎上并發急性左心衰(ALVF)，從而導致呼吸困難甚至是呼吸衰竭〔1～4〕。隨著機械通氣(MV)技術在臨床的普及，患者的呼吸功能可顯著改善。但MV可導致呼吸機相關肺部感染(VAP)，這反而會惡化患者的呼吸功能甚至直接導致死亡〔5〕。本研究分析CAD所致ALVF患者接受MV時并發VAP的病因菌分布及其對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2015年1月我院接受MV治療的CAD所致ALVF患者依據是否并發VAP分為：感染組(并發VAP)及未感染組(未并發VAP)。感染組65例，男36例，女29例，平均年齡(66.2±5.8)歲；未感染組106例，男65例，女41例，平均年齡(67.6±6.2)歲。另納入80例同期在我院體檢健康人員作為對照組。各組一般臨床資料差異均無統計學意義(P>0.05)。感染組與未感染組均明確診斷為CAD所致ALVF，并接受同一組醫師所施行的治療。

1.2 觀察指標 肺功能包括：第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC及FEV1%；比較各組血液學指標(酶聯免疫吸附法)，包括：腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白(TnI)、心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)；比較各組外周血細胞因子水平：白細胞介素(IL)-6、C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α及干擾素(IFN)-γ；比較各組住院期間死亡率(3個月內)。采集感染組呼吸道分泌物行病原菌鑒定，病原菌鑒定分型采用全自動微生物鑒定系統VITEK2 Compact(生物梅里埃公司，法國)，難以鑒定的病原菌采用16S高通量測序法鑒定。

1.3 統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件行χ2檢驗。

2 結 果

2.1 病原菌分布分析 感染組共分離致病菌65株，其中革蘭陰性菌35株(53.85%)，其中以鮑氏不動桿菌為主11株(9.23%)，其次為肺炎克雷伯菌7株(16.92%)，銅綠假單胞菌6株(10.77%)，淋巴奈瑟菌和大腸埃希菌各4株(6.15%)，腦膜炎奈瑟菌2株(3.08%)，其他1株(1.54%)；革蘭陽性菌27株(41.54%)，其中表皮葡萄球菌9株(13.85%)，肺炎鏈球菌7株(10.77%)；F型溶血性鏈球菌5株(7.69%)，金黃色葡萄球菌3株(4.62%)，D型溶血性鏈球菌2株(3.08%)，其他1株(1.54%)。真菌3株(4.62%)，其中白色念珠菌2株(3.08%)，熱帶念珠菌1株(1.54%)。

2.2 感染組與未感染組住院期間死亡率的比較 感染組住院期間死亡〔25例(38.46%)〕明顯高于未感染組〔23例(21.70%)〕(χ2=5.608，P=0.018)。

2.3 肺功能指標的比較 感染組FVC、FEV1、FEV1%及FEV1/FVC均顯著低于未感染組及對照組，未感染組4個指標亦顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.4 血液學指標的比較 感染組外周血TnI、CK-MB及BNP水平均顯著高于對照組及未感染組，未感染組上述指標亦明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

項目對照組(n=80)未感染組(n=106)感染組(n=65)FEV1(L)2.29±0.062.25±0.131)1.62±0.192)3)FVC(L)3.39±0.072.65±0.141)2.16±0.162)3)FEV1/FVC65.12±6.1554.98±7.121)49.23±8.012)3)FEV1%72.19±8.6361.19±7.961)55.16±8.022)3)

與對照組相比：1)P<0.05，2)P<0.01；與未感染組相比：3)P<0.05；下表同

項目對照組(n=80)未感染組(n=106)感染組(n=65)TnI(ng/ml)0.09±0.022.9±1.51)3.5±1.62)3)CK-MB(U/L)12.1±3.2129.7±31.81)186.7±37.52)3)BNP(ng/L)51.3±12.11349.1±165.71)1636.5±192.62)3)

2.5 三組外周血細胞因子水平比較 感染組外周血CRP、TNF-α、IL-6及IFN-γ水平顯著高于未感染組及對照組，未感染組上述指標亦明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

項目對照組(n=80)未感染組(n=106)感染組(n=65)CRP(mg/L)3.12±1.3515.63±4.921)26.98±5.162)3)TNF-α(ng/L)11.26±3.2115.19±4.131)22.36±6.972)3)IL-6(ng/L)7.52±2.2811.67±3.251)15.19±4.132)3)IFN-γ(ng/L)2.61±0.913.21±1.011)3.97±1.312)3)

3 討 論

CAD患者并發呼吸功能障礙在臨床中十分常見〔6～8〕。MV臨床應用的確給CAD并發ALVE患者呼吸功能障礙的救治提供保障〔9〕，但MV本身是一種有創治療手段，插管的操作可能導致呼吸道黏膜受損，而管道留置則是致病菌侵入的通道、繁殖的溫床。CAD患者除高齡因素外，往往還合并有各種基礎疾病，任何附加的醫源性損傷都有可能加重病情〔10，11〕。

既往醫院內感染主要以革蘭陽性菌為主，但隨著醫療器材種類和數量在臨床實踐中的應用不斷增多，革蘭陰性菌院內感染的趨勢在不斷升高〔12〕。TnI、CK-MB及BNP水平均與心肌受損程度正相關，與心功能水平負相關〔13〕。ALVF患者一旦并發VAP則可直接加劇心臟損傷，這也一定程度解釋了感染是導致重癥CAD患者預后不良的重要影響因素之一。CRP是一種非特異性急性期反應蛋白，可一定程度反映患者全身性應激及感染程度；而TNF-α、IL-6及IFN-γ均為促炎因子，由激活的T、B淋巴細胞分泌，具有炎癥級聯放大作用〔14〕。VAP可導致患者全身性炎癥反應加重，這有可能導致患者并發多器官功能障礙綜合征(MODS)〔15〕，而MODS是加強護理病房患者死亡的主要原因之一。

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〔2015-03-22修回〕

(編輯 苑云杰)

山西省科技廳自然科學基金項目(No.2013011050-3)

姚 濱(1976-)，男，主治醫師，主要從事冠心病研究。

R654.2

A

1005-9202(2017)01-0075-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.032

1 山西醫科大學第二醫院心內科