氨甲環酸對老年陳舊性股骨頸骨折伴骨質疏松行髖關節置換術失血的影響

劉金望 林炎水 蔣 濤 向 登

(成都醫學院第一附屬醫院關節外科，四川 成都 610500)

氨甲環酸對老年陳舊性股骨頸骨折伴骨質疏松行髖關節置換術失血的影響

劉金望 林炎水 蔣 濤 向 登

(成都醫學院第一附屬醫院關節外科，四川 成都 610500)

目的 探討氨甲環酸對減少老年陳舊性股骨頸骨折伴骨質疏松患者行髖關節置換術失血的有效性及安全性。方法 56例老年陳舊性股骨頸骨折伴骨質疏松擬行單側人工全髖關節置換術的患者隨機分為兩組，各28例。手術切開皮膚前10 min開始按15 mg/kg氨甲環酸加入100 ml生理鹽水中靜脈滴注，對照組則輸入100 ml生理鹽水。比較兩組患者圍術期總失血量、術中出血量、隱性失血量、術后引流血量、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)。結果 兩組患者圍術期總失血量、隱性失血量、術中出血量、術后引流血量有統計學差異(P<0.05)，兩組術后PT、APTT差異均無顯著性(P>0.05)。結論 靜脈使用氨甲環酸能顯著性減少老年陳舊性股骨頸骨折伴骨質疏松患者行全髖關節置換術的圍術期總失血量、術中失血量及隱性失血量，且不增加下肢深靜脈血栓形成的風險。

氨甲環酸；髖；關節置換術；血栓形成；骨質疏松

對老年骨質疏松伴陳舊性股骨頸骨折患者，人工髖關節置換術無疑是最佳的治療方法，此種手術的優勢是能緩解患側髖部疼痛、恢復髖關節功能，避免內固定術帶來的如股骨頭缺血性壞死、內置物斷裂等并發癥〔1〕。但人工髖關節置換術圍術期常伴隨有大量失血，而老年患者體質差，失血耐受和代償能力弱，術中、術后可能需要輸血治療，隨之而來的高輸血率及輸血潛在風險(如血液感染、過敏反應等)更是臨床骨科醫生越來越關注并急需解決的問題〔2〕。氨甲環酸是一種賴氨酸合成衍生物，主要作用于纖維蛋白溶解酶原分子上的賴氨酸結合位點，降低體內纖溶系統活性，從而達到止血的目的；但因氨甲環酸可降低體內纖溶活性，理論上可能會導致體內凝血-纖溶系統失衡而增加下肢深靜脈血栓的形成和肺栓塞發生的風險性〔3〕。本文擬探討氨甲環酸應用于老年陳舊性股骨頸骨折伴骨質疏松患者行人工髖關節置換術中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 對象 2014年1月至2016年1月于成都醫學院第一附屬醫院關節外科住院的老年陳舊性股骨頸骨折伴骨質疏松并行單側人工全髖關節置換術患者56例，年齡63～78〔平均(67±3.5)〕歲。按隨機對照原則分為氨甲環酸組(A組)28例，男12例，女16例；對照組28例，男10例，女18例，兩組患者術前均不知道自己屬于哪一組。兩組患者術前年齡、性別構成、體質量指數(BMI)、血紅蛋白(HB)、血細胞比容(HCT)、凝血功能等方面比較無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 (1)術前結合患者髖部X線片明確診斷為老年陳舊性股骨頸骨折伴骨質疏松患者且擬行單側全髖關節置換術。(2)術前HB、HCT、血小板計數、凝血功能正常；無肺部感染或身體其他部位感染征象。(3)術前行雙能X線骨密度儀(美國GE)測量脊柱、髖部骨質，T≤-2.5。

1.3 排除標準 (1)術前HB量、血小板計數、凝血功能等異常者。(2)患者正在使用抗凝藥物或抗凝藥物停藥時間未達要求者；有凝血功能障礙疾病者。(3)術前血管彩超發現下肢深靜脈有血栓形成，或既往有血栓栓塞病史者。(4)肺部感染或有其他部位感染，感染目前未能得到有效控制者。(5)合并心、腦、腎、肺等嚴重疾病者及嚴重骨質疏松而無法行生物型人工全髖關節置換術者，其他各種原因不能配合者。

1.4 研究方法 所有擬行人工全髖關節置換術的患者術前常規行血液分析、凝血功能、肝腎功能、雙下肢深靜脈血管彩色超聲檢查；術晨1 000 ml平衡液擴容，均采用腰硬聯合麻醉方式；手術行髖部后外側入路，且由同一組醫生完成，均使用北京春立公司提供的髖關節假體；手術切開皮膚前10 min開始按15 mg/kg氨甲環酸加入100 ml生理鹽水中靜脈滴注，對照組輸入100 ml生理鹽水。所有患者術中均仔細操作、嚴格止血，術中使用自體血液回吸收機，術后回吸收的血液經處理后均再次輸入患者體內，手術均在90 min內完成，巡回護士負責記錄術中失血量，術中失血量=負壓吸引器中液體量-創口沖洗用水量+所用紗布凈增重質量，術后夾閉負壓引流管6 h后打開負壓吸引并記錄引流量，術后24 h換藥時拔除引流管。

1.5 術后處理 術后記錄所有患者1、3、5 d的HB、HCT，按Gross〔4〕方程計算患者血容量(PBV)：K1X身高(m)+K2X體重(kg)+K3。男：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3。總紅細胞丟失量=PBV×(術前HCT-術后HCT)，術后常規給予抗生素預防感染、預防血栓(術后12 h開始口服利伐沙班片，1次/d，1片/次，連續服用4 w)。囑患者行雙側股四頭肌主動功能鍛煉、下肢靜脈充氣泵理療雙下肢、抗骨質疏松治療(口服阿侖膦酸鈉片)。所有患者于術后第5天行雙下肢深靜脈血管彩超檢查，兩組患者均未見下肢深靜脈血栓形成；術后患者切口均一期愈合，無切口感染發生。

1.6 評價指標 (1)計算兩組患者術前BMI。(2)分別記錄兩組患者術前、術后(1 d、3 d、5 d)的HB量，對術后HB<70 g/L的患者輸入紅細胞懸液，B70～90 g/L之間的患者，視患者貧血癥狀，并由同一主刀醫生查房后決定是否需輸血治療，若行輸血處理，則需及時記錄輸血量、輸血人數。(3)記錄患者術中出血量，根據Gross〔4〕方程計算PBV，通過PBV及HCT的變化計算得出總紅細胞丟失量，總紅細胞丟失量：PBV×(術前HCT-術后HCT)，患者圍術期總失血量：總失血量+自體血回輸量+異體血輸入量，隱性失血量：圍術期總失血量-術中失血量-術后引流量。(4)術前24 h、術后5 d所有患者均行雙下肢深靜脈血管彩超檢查(其他時間點若患者出現下肢明顯腫脹、局部明顯壓痛等高度懷疑血栓形成的癥狀時均緊急行血管彩超檢查)。

1.7 統計學方法 應用SPSS19.0軟件行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者術后總失血量、術中出血量、術后引流量、隱性失血量的比較 兩組患者術后總失血量、術中出血量、術后引流量及隱性失血量有統計學差異(P<0.05)。見表1。

組別總失血量術中出血量術后引流量隱性失血量對照組1587±98584±46403±62628±32氨甲環酸組1129±1011)414±531)276±441)439±281)

與對照組比較：1)P<0.05，表3同

2.2 兩組患者術前、術后(1、3 d)HB比較 術前兩組患者HB比較無統計學意義(P>0.05)，術后第1、3天，氨甲環酸組HB水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

時間氨甲環酸組對照組P值術前128.7±14.5127.4±16.80.126術后第1天98.3±16.386.7±13.4<0.05術后第3天90.6±18.179.8±17.2<0.05

2.3 兩組患者術后凝血功能、輸血量及輸血率比較 兩組患者術后第1天凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)水平，無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后5 d、1個月隨訪未見下肢深靜脈血栓形成；兩組輸血量、輸血率比較有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別PT(s)APTT(s)輸血量(ml)輸血率(%)對照組9.92±0.328.79±0.06638±22.350.0氨甲環酸組10.3±0.529.46±0.04245±19.71)21.51)

3 討 論

臨床上50%以上的股骨頸骨折均發生于老年骨質疏松患者，老年股骨頸骨折若未得到及時的有效的治療或者選用了錯誤的保守治療，或內固定術后出現內置物斷裂、切割、骨折不愈合等失敗情況，則會轉變為陳舊性股骨頸骨折。對老年陳舊性股骨頸骨折伴骨質疏松患者，人工髖關節置換聯合術后抗骨質疏松治療是最佳的治療方法。臨床觀察發現患者行人工髖關節置換術后其貧血程度與失血量并不完全相符，有研究表明患者圍術期的隱性失血是造成這種差異的重要原因〔5〕。文獻報道初次單側髖關節置換病人，圍術期隱性失血量約占總失血量的60%〔6〕。目前許多學者考慮隱性失血的原因主要有如下幾點：(1)骨折部位斷端的出血或局部松質骨的滲出；(2)骨折部位滲出的血液進入局部軟組織及肌肉的間隙中；(3)圍術期使用的抗凝藥物可能會增加骨折部位的失血等〔7〕。如何控制老年患者髖關節置換術圍術期失血量是臨床醫生的一個難題，術前、術后使用鐵劑、促紅細胞生成素及術晨擴容；術中使用自體血回輸、低壓麻醉；術后夾閉引流管等多種措施已被用于控制髖關節置換術患者圍術期失血，但效果并不令人滿意。有學者研究發現手術中的創傷性操作等因素可引起機體的纖溶系統亢進，而纖溶亢進正是人工髖關節置換術術中、術后早期失血的主要原因〔8〕。氨甲環酸是賴氨酸的合成衍生物，和纖溶酶原的賴氨酸結合位點具有高度親和力，因此其可以阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶原結合，從而抑制纖維蛋白分解，達到止血作用〔3〕。氨甲環酸應用于髖關節置換術也已有相關文獻報道，其中大部分學者認為氨甲環酸可有效減少圍術期的失血量，緩解術后HB的丟失，降低患者的輸血率及輸血量，降低手術風險及費用〔9〕。但目前對于氨甲環酸圍術期的使用時間、劑量及給藥方式仍無統一標準〔10〕。本研究采用手術切開皮膚前10 min開始予氨甲環酸，好處在于手術開始前氨甲環酸就可抑制應激性的纖溶亢進，又可保證整個手術過程中氨甲環酸全程維持在有效血藥濃度內，最大效果的發揮抗纖溶作用，降低圍術期的失血量。

氨甲環酸可以抑制機體的纖溶亢進，當纖溶亢進被抑制時理論上可能會增加機體的深靜脈血栓的發生率，但已有的多項相關研究報道均未發現氨甲環酸會增加術后患者的深靜脈血栓形成發生率〔11〕；原因可能是氨甲環酸的抗纖溶作用主要集中于手術及創傷部位，而不會對血管內產生凝血作用。本項研究中使用15 mg/kg氨甲環酸加入100 ml生理鹽水中靜脈滴注，深靜脈血栓形成、肺栓塞的發生率未見增高，但人工髖關節置換術后仍應使用抗凝藥物、理療、患肢主動功能鍛煉等多種措施預防深靜脈血栓形成及肺栓塞。

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6 Liu X，Zhang X，Chen Y，etal.Hidden blood loss after total hip arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2011；26(7)：1100-5.

7 顧建明，杜 輝，美 旭，等.氨甲環酸減少雙側全膝關節置換術圍手術期出血的有效性及安全性觀察〔J〕.山東醫藥，2015；55(36)：14-6.

8 Theusinger OM，Kind SL，Seifert B，etal.Patient blood management in orthopaedic surgery：a four-year follow-up of transfusion requirements and blood loss from 2008 to 2011 at the Balgrist University Hospital in Zurich，Switzerland〔J〕.Blood Transfus，2014；12(2)：195-203.

9 Imai N，Dohmae Y，Suda K，etal.Tranexamic acid for reduction of blood loss during total hip arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2012；27：1838-43.

10 Blanie A，Bellamy L，Rhayem Y，etal.Duration of postoperative fibrinolysis after total hip or knee replacement：a laboratory follow-up study〔J〕.Thromb Res，2013；131(1)：6-11.

11 Tan J，Chen H，Liu Q，etal.A meta-analysis of the effectiveness and safety of using tranexamic acid in primary unilateral total knee arthroplasty〔J〕.J Surg Res，2013；184(2)：880-7.

〔2016-02-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

四川省科技廳項目(No.2014SZ0035)

林炎水(1965-)，男，主任醫師，教授，碩士生導師，主要從事骨關節、脊柱研究。

劉金望(1984-)，男，碩士，主治醫師，主要從事骨關節、脊柱研究。

R687.4

A

1005-9202(2017)01-0148-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.065