風險因素管理體系對老年糖尿病患者燒傷后創面感染的影響

張 云 張 霞 姚望望

(南通大學附屬醫院燒傷整形科，江蘇 南通 226001)

風險因素管理體系對老年糖尿病患者燒傷后創面感染的影響

張 云 張 霞 姚望望

(南通大學附屬醫院燒傷整形科，江蘇 南通 226001)

目的 探討風險因素管理體系對老年糖尿病患者燒傷后創面感染影響。方法 收集實施危險因素管理體系前后老年糖尿病燒傷患者的臨床病理數據各50例，分別作為對照組和實驗組，記錄和比較兩組患者的創面菌群種類及數量比較，感染持續時間和感染率及其抗生素使用情況(抗生素藥物種類和抗生素應用持續時間)、患者的總住院時間、滿意度評價等。結果 對照組培養陽性患者共37例，總感染率74.0%；實驗組培養陽性患者共21例，總感染率42.0%，兩組差異顯著(P=0.024)。對照組患者的相對感染持續時間〔(28.6±3.4)d〕與實驗組〔(9.5±3.1)d〕比較顯著較長(P<0.01)；總菌株數存在顯著性差異(P<0.01)，但各種病原菌的比例均無統計學意義(P>0.05)。對照組患者單一樣本平均感染菌株數(72.6±5.4)與實驗組患者(31.3±6.1)比較顯著增高(P<0.05)。實驗組患者的抗生素藥物種類〔(2.3±0.4)種〕與對照組〔(3.1±0.8)種〕比較顯著減少(P=0.006)；實驗組患者的抗生素應用持續時間〔(17.6±1.4)d〕與對照組〔(29.3±2.1)d〕比較顯著縮短(P=0.034)。通過實施感染危險因素控制管理體系后，對照組和實驗組老年糖尿病燒傷患者的出院總滿意度有顯著性差異(91.6% vs 94.0%，P=0.036)。結論 實施老年糖尿病燒傷患者感染風險因素管理控制體系，能有效降低患者燒傷創面菌株種類和數目，有效降低患者感染事件和感染率，從而減少抗生素使用種類和使用時間，大大提高了醫療質量。

風險因素管理體系；糖尿病；燒傷；創面感染

燒傷并發感染是燒傷防治及影響預后的重點，感染不能及時有效控制可使患者致殘甚至致死。燒傷后機體處于應激狀態，神經內分泌系統迅速做出一系列應激反應，其中血糖升高已經得到確認和證實〔1〕。糖尿病患者由于長期血糖代謝異常，血管功能及恢復能力較差，燒傷后由于應激和臨床治療導致血糖紊亂的同時，其感染程度和預后也面臨著較大風險〔2〕。為了實施“循證醫學”，解決感染危險因素及疾病的早期診斷和治療，提高預后和生存質量，我院根據以往經驗制定科學化決策和管理措施，建立并實施了糖尿病患者燒傷后感染危險因素控制管理體系及相關標準化操作規程，嚴格實時監控感染源。本研究旨在探討老年糖尿病燒傷患者在實施管理體系前后院內感染情況及患者預后對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取我院2012年1月至2013年12月收治的老年糖尿病燒傷患者手術臨床資料，統計其中的臨床參數作為對照組。另隨機收集2014年1月至2015年11月進行危險因素管理體系后患者的臨床資料作為實驗組。納入標準：(1)年齡>65歲；(2)臨床診斷為糖尿病燒傷患者，診斷標準參考文獻〔3〕；(3)神志清醒，可進行有效溝通，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)患有血液系統疾病、多種急慢性疾病或免疫系統疾病；(2)患有嚴重的精神疾病；(3)患有其他不適合本研究的疾病。兩組患者的年齡、性別、糖尿病分型及病程、燒傷原因、燒傷程度及平均面積等比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

指標對照組實驗組住院時間(d)64.5±25.356.1±32.8男性(%)4644年齡(歲)75.3±3.276.3±2.9糖尿病病程(年)17.7±3.319.4±3.3糖尿病分型(n) T1DM2221 T2DM2323 其他56燒傷平均面積(cm2)22.3±8.228.3±7.3燒傷原因(n) 火焰燒傷2325 化學燒傷1110 沸油燒傷78 電燒傷53 其他44燒傷程度(n) Ⅰ度1915 淺Ⅱ度1211 深Ⅱ度89 Ⅲ度1115

1.2 危險因素控制管理體系 血糖監測：老年患者入院后立即予以血糖監測，每天檢測早晨空腹、三餐后2 h及睡前血糖水平。

血糖控制：以患者治療前血糖控制方案為基礎，根據血糖監測結果，采取三餐前皮下注射短效胰島素、睡前注射長效胰島素的方案，注射部位避免選擇燒傷創面附近或同側，在感染期及愈合期間盡量保證餐后血糖7～12 mmol/L。如有條件應規律更換注射部位，同時注意調整飲食，防止出現低血糖。

燒傷創面治療：接收患者后盡早用洗必泰消毒液或無菌生理鹽水實施創面清創術，擦去黏附物，視燒傷情況選擇是否建立靜脈通道，嚴重燒傷患者選擇抗休克復蘇后清創。常規包扎保護創面，由于老年患者血管功能下降，包扎力度應低于常規力度，以免影響血液循環。糖尿病足患者尤其注意感覺足背動脈搏動和彈性。由于其內源性生長因子不足，故需應用外源性生長因子促進創面愈合，早期切痂或削痂術后進行常規抗感染治療，并根據患者感染病原菌種類及嚴重程度改變用藥計劃。每次換藥后涂敷金因肽及燒傷油紗布，融痂采用銀鋅霜，行植皮或皮瓣移植術并進行功能恢復和重建。

燒傷創面管理：經過對感染危險因素的分析〔4〕，制定如下護理方案：病房及護理器械每日定時消毒，嚴格控制人員進出，所有被服及敷料進行更嚴格消毒和保存，減少換藥過程的機體二次損傷，必要時換藥前后進行空氣加強消毒。密切觀察患者創面水腫程度、是否存在異味及滲出等，根據創面菌群培養及藥敏結果遵醫囑使用靜脈用藥種類及時間，抗生素治療1 w后仍需繼續治療時需再次培養創面細菌，根據抗生素使用種類及劑量，注意配伍禁忌，合理安排輸液順序，保持有效血藥濃度。外層無菌敷料可增加至0.5 cm以上厚度，以充分吸收滲液、隔離細菌。

治療康復期內護理人員觀察創面愈合程度，做好局部基礎護理，同時指導患者適當抬高患肢，促進肢體遠端血液回流，指導患者主動學習和參與護理方法，如有必要，輔助患者利用燒傷光子治療儀、紅外線輻射治療儀等康復輔助設備改善局部血運，促進愈合，減少炎癥反應。

1.3 數據記錄 分別記錄兩組患者的感染持續時間，感染率，抗生素治療持續時間，抗生素治療種類和創面菌群種類及數量，同時分別記錄和比較兩組患者的總住院時間、滿意度評價等。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0軟件分析，采用單因素分析，數值變量資料采用兩個獨立樣本的t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 創面病原菌情況 對照組培養陽性37例(74.0%)，實驗組21例(42.0%)，兩組患者總感染率具有統計學差異(P=0.024)。對照組患者創面共檢出病原菌585株，其中真菌213株，革蘭陰性(G-)桿菌246株，革蘭陽性(G+)球菌126株；實驗組患者創面共檢出病原菌341株，其中真菌122株，G-桿菌143株，G+球菌76株，兩組總菌株數存在顯著差異(P<0.01)，但各種病原菌的比例差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者創面病原菌培養結果〔株(%)〕

病原菌對照組(585株)實驗組(341株)χ2值P值真菌 毛霉菌屬92(43.2)52(42.6)0.44>0.05 曲霉菌屬54(25.4)27(22.1)7.60>0.05 其他真菌15(7.0)8(6.6)0.03>0.05 白色假絲酵母菌14(6.6)7(5.7)0.09>0.05 熱帶假絲酵母菌8(3.8)4(3.3)0.05>0.05 光滑假絲酵母菌17(8.0)8(6.6)0.23>0.05 毛霉菌屬5(2.3)3(2.5)0.00>0.05 曲霉菌屬6(2.8)3(2.5)0.80>0.05 其他2(0.9)10(8.2)0.04>0.05G-桿菌 變形菌屬64(26.0)43(30.1)0.75>0.05 嗜麥芽寡養單胞菌53(21.5)27(18.9)0.39>0.05 腦膜膿毒金黃桿菌32(13.0)16(11.2)0.28>0.05 鮑氏不動桿菌22(8.9)11(7.7)0.18>0.05 大腸埃希菌21(8.5)11(7.7)0.09>0.05 銅綠假單胞菌13(5.3)7(4.9)0.03>0.05 肺炎克雷伯菌12(4.9)6(4.2)0.10>0.05 陰溝腸桿菌7(2.8)4(2.8)0.00>0.05 產堿假單胞菌4(1.6)2(1.4)0.03>0.05 褪色沙雷菌9(3.7)5(3.5)0.01>0.05 嗜水氣單胞菌3(1.2)2(1.4)0.02>0.05 其他6(2.4)9(6.3)3.62>0.05G+球菌 溶血葡萄球菌55(43.7)30(39.5)0.34>0.05 腸球菌屬34(27.0)21(27.6)0.01>0.05 金黃色葡萄球菌22(17.5)17(22.4)0.73>0.05 表皮葡萄球菌13(10.3)7(9.2)0.07>0.05 其他2(1.6)1(1.3)0.02>0.05

2.2 感染情況比較 對照組患者的相對感染持續時間〔(28.6±3.4)d〕與實驗組〔(9.5±3.1)d〕比較有顯著差異(P<0.01)；對照組患者單一血液樣本平均感染菌株數(72.6±5.4)與實驗組患者(31.3±6.1)比較顯著增高(P<0.05)。

2.3 抗生素使用比較 對兩組患者的抗生素使用情況(抗生素藥物種類和抗生素應用持續時間)的相關數據進行統計學處理。實驗組抗生素藥物種類〔(2.3±0.4)種〕與對照組〔(3.1±0.8)種〕比較顯著減少(P=0.006)；實驗組抗生素應用持續時間〔(17.6±1.4)d〕與對照組〔(29.3±2.1)d〕比較顯著縮短(P=0.034)。

2.4 出院滿意度比較 對照組和實驗組老年糖尿病燒傷患者的出院總滿意度(滿意+較滿意)有顯著性差異(P=0.036)。見表3。

表3 兩組出院滿意度比較(n=50，%)

組別滿意較滿意一般不滿意總滿意度對照組79.412.25.33.191.6實驗組85.09.04.02.094.0χ2值3.31.30.90.82.1P值0.0320.0460.0930.1420.036

3 討 論

燒傷創面存在大量變性壞死組織和蛋白質滲出液，由于皮膚防御屏障受損及血液循環障礙，病原微生物非常容易侵入而導致嚴重感染發生。臨床上燒傷早期應用抗生素大多是經驗性用藥，隨著用藥種類增多，時間的延長，多重耐藥性細菌逐漸增加，常常容易引起糖尿病燒傷患者易出現創面及全身感染、器官功能衰竭和創面愈合延遲等并發癥，從而影響患者創面愈合速度和疾病康復情況〔5〕。糖尿病患者皮膚微血管和周圍神經長期病變，且老年患者免疫功能下降，創面滲液含糖量增高，加重感染機會，因此在老年糖尿病燒傷患者的燒傷后在治療和護理上應加強控制血糖、抗感染和促愈合的方案〔6〕。控制血糖在正常范圍是防止創面感染，減少并發癥，促進創面愈合的關鍵〔7〕。燒傷常常并發應激性高血糖，糖尿病患者多需口服降糖藥物或注射胰島素控制血糖〔8〕，老年患者身體功能和機體免疫力下降，對抗多種急慢性疾病，常常容易在燒傷后導致多重并發癥，從而造成治愈率較低，且治愈后仍需繼續監控血糖、使用藥物〔9〕。綜上所述，根據老年糖尿病燒傷患者感染臨床風險因素總結并實施風險因素管理控制體系，有針對性、特殊性進行燒傷后的治療和護理過程，指導臨床診療方案，能有效降低患者燒傷創面菌株種類和數目，有效降低患者感染事件和感染率，從而減少抗生素使用種類和使用時間，進而加快患者疾病康復速度、縮短康復時間、促進患者自我護理意識，大大提高了醫療質量。

1 陳 忠.老年糖尿病病人低熱燒傷38例治療分析〔J〕.中國老年學雜志，2011；31(17)：3396-7.

2 張 云，姚小燕，張 霞.老年燒傷患者失禁性皮炎發生的相關因素〔J〕.中國老年學雜志，2015；35(17)：4956-7.

3 Goutos I，Nicholas RS，Pandya AA，etal.Diabetes mellitus and burns.Part II-outcomes from burn injuries and future directions〔J〕.Int J Burns Trauma，2015;5(1)：13-21.

4 Goutos I，Nicholas RS，Pandya AA，etal.Diabetes mellitus and burns.Part I-basic science and implications for management〔J〕.Int J Burns Trauma,2015；5(1)：1-12.

5 楊佳偉，曹桂軍，李繼華，等.負壓封閉引流聯合手術療法治療老年低熱燒傷的療效〔J〕.中國老年學雜志，2014；34(9)：2557-8.

6 Burns RJ，Deschênes SS，Schmitz N.Cyclical relationship between depressive symptoms and diabetes distress in people with Type 2 diabetes mellitus：results from the Montreal Evaluation of Diabetes Treatment Cohort Study〔J〕.Diabet Med，2015；32(10)：1272-8.

7 孫 樹.糖尿病與非糖尿病患者下肢燒傷210例臨床結局對比分析〔J〕.山東醫藥，2014；23(1)：66-8.

8 王榮華.早期外用重組人表皮生長因子對糖尿病合并燒傷創面愈合影響機制的實驗研究〔D〕.廣西醫科大學碩士論文，2008.

9 紀雪亮.大面積燒傷患者合并糖尿病與并發應激性高血糖的診治探討〔J〕.廣西醫科大學學報，2010；27(2)：294-5.

〔2016-01-15修回〕

(編輯 袁左鳴)

張 霞(19-)，女，副主任護師，主要從事燒傷護理研究。

張 云(1960-)，女，副主任護理師，主要從事燒傷護理研究。

R587

A

1005-9202(2017)01-0104-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.045