鼻腸管與鼻胃管營養預防呼吸機相關性肺炎效果對比分析

李鎮 鄭輝才

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鼻腸管與鼻胃管營養預防呼吸機相關性肺炎效果對比分析

李鎮 鄭輝才

目的 探討鼻腸管和鼻胃管營養預防呼吸機相關性肺炎(VAP)的效果。方法 將70例進行機械通氣的ICU患者隨機分為鼻胃管組和鼻腸管組，各35例，兩組患者均進行腸內營養插管和使用相同的營養劑，比較兩組患者的入住ICU時間、機械通氣時間、VAP發生率、營養狀況、腸道耐受性等。結果 鼻腸管組的入院ICU時間、機械通氣時間、VAP發生率均明顯低于鼻胃管組(P<0.05)；接受腸內營養后，兩組患者的前白蛋白、載鐵蛋白水平均有明顯的提高；而且鼻腸管組的前白蛋白水平、載鐵蛋白水平高于鼻胃管組(P<0.05)；鼻腸管組的腹脹腹瀉、反流、誤吸、高血糖等發生率均明顯低于鼻胃管組(P<0.05)。結論 鼻腸管腸內營養可明顯改善機械通氣患者的營養狀況，提高腸道的耐受性，降低VAP的發生率。

呼吸機相關性肺炎；腸內營養；鼻胃管；鼻腸管；機械通氣

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指機械通氣時間超過48h的患者并發肺實質感染，是機械通氣過程中最為常見的嚴重并發癥，有研究顯示[1]，在重癥監護病房(簡稱ICU病房)機械通氣患者的VAP發生率高達9%-69%，是普通病房患者的4倍以上。腸內營養是機械通氣患者治療的重要組成部分，腸內營養可以改善患者的營養狀況和免疫功能，可預防VAP的發生；而腸內營養又與VAP的發生存在密切關系，比如口咽分泌物或胃液內容物的反流、誤吸被認為是VAP發生的重要原因[2]。因此，有必要選擇合理的腸內營養方式來有效預防VAP的發生，本研究通過對鼻胃管營養和鼻腸管營養方式分別進行研究，比較兩種腸內營養方式對預防VAP發生的效果，現將結果報告如下。

資料與方法

一、研究對象

選擇2014年1月-2015年12月在我院ICU病房進行機械通氣時間超過48h的患者70例，其中男性42例，女性28例；年齡35-70歲，平均(52.9±12.4)歲；其中顱腦損傷22例、心臟疾病18例、多發嚴重復合傷9例、呼吸衰竭8例、腦出血5例、腫瘤疾病4例、其他疾病4例；所有患者家屬知情同意并簽訂了知情同意書。根據住院號，按照偽隨機數字表法將70例患者隨機分為鼻胃管組和鼻腸管組，各35例，兩組患者在性別、年齡、基礎性疾病、病情嚴重程度等方面比較無統計學差異(P>0.05)，有可比性。

二、治療方法

所有患者的腸內營養液均由紐迪希亞制藥有限公司生產，根據患者的平均總熱量100KJ·kg-1·d-1來計算營養液量，使用腸內營養電子泵進行插管。鼻腸管組進行盲插到十二指腸下降部(由從事此項工作5年以上的高年資醫師來完成盲插操作，操作成功率能達到80%以上，盲插失敗的病例則申請消化內科醫生借助胃鏡來完成盲插工作)，而鼻胃管組則采用常規插管法置入胃部。兩組患者每天總使用量為20mL/kg，而最大滴速不超過125mL/h，每天分4-6次進行。

三、觀察指標

⑴入住ICU時間和機械通氣時間；⑵呼吸機相關性肺炎的發生率(陽性率)：依據VAP的診斷標準[3]；⑶腸內營養參數指標：治療前后的白蛋白、前白蛋白、載鐵蛋白等，觀察時間為2周；⑷腸道耐受性指標：腹脹腹瀉、反流、誤吸、高血糖等不良反應指標。

四、統計分析

應用軟件SPSS 18.0進行分析，計量資料兩組間比較采用t檢驗，計數資料兩組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α為0.05。

結 果

一、入院ICU時間、機械通氣時間及VAP發病率比較分析

鼻腸管組的入院ICU時間、機械通氣時間、VAP發生率均明顯低于鼻胃管組，P<0.05，(見表1)。

表1 兩組患者的各指標比較分析結果

二、 營養狀況比較分析

兩組患者接受腸內營養前的白蛋白、前白蛋白、載鐵蛋白水平均無統計學差異(P>0.05)；接受腸內營養后，兩組患者的前白蛋白、載鐵蛋白水平均有明顯的提高；而且鼻腸管組的前白蛋白水平、載鐵蛋白水平高于鼻胃管組，P<0.05，(見表2)。

表2 兩組患者腸內營養前后的營養蛋白水平比較分析結果(±s)

注：*表示治療與治療前比較有P<0.01。

三、腸道耐受性比較分析

兩組患者對腸內營養的耐受性分析可知，鼻腸管組的腹脹腹瀉、反流、誤吸、高血糖等發生率均明顯低于鼻胃管組，P<0.05，見表3。

表3 兩組患者的不良反應比較分析結果(n，%)

討 論

危重癥患者多數存在營養不良和免疫力低下的現象，在ICU病房中實施機械通氣又會加重危重癥患者的營養消耗，使得患者攝入的營養減少。而呼吸機相關性肺炎(CAP)的發生，可明顯延長呼吸機使用的時間，這加劇損害了呼吸機結構和功能，延長了患者的住院時間，同時增加了相關并發癥發生率和死亡率[4]。對于機械通氣患者，在有條件實施腸內營養的患者，應盡可能進行腸內營養支持療法，這不僅有利于改善危重患者的營養狀況和保護胃腸道功能，而且可防止菌群易位和阻斷胃腸道黏膜屏障功能障礙所導致的多臟器功能衰竭等嚴重并發癥[5]。然而，腸內營養方式不當也會引起VAP的發生，其發生機制包括口咽部定植菌群的誤吸、胃內容物的反流、胃和十二指腸的定植菌逆行移位[1,6]。接受腸內營養的危重患者，容易出現胃容量過多、胃部pH升高、病原微生物定植增加等問題，這可能造成胃、十二指腸的消化食物反流，造成定植菌逆行移位。因此，這就需要選擇合理的腸內營養方式，盡量選擇副作用小、腸道不良反應少、引起VAP發生率低的腸內營養方式，這有助于改善危重患者的預后和提高生活質量。

鼻腸管營養改善VAP效果顯著。目前，臨床上較為常用的腸內營養方式包括口服、鼻胃管營養、鼻腸管營養、胃造瘺等，而經鼻腸管和鼻胃管營養又是最為常見的腸內營養方法[7]。本研究顯示，與鼻胃管腸內影響相比，鼻腸管腸內營養可明顯縮短入住ICU時間和機械通氣時間，降低呼吸機相關性肺炎的發生率，提高前白蛋白和載鐵蛋白的水平，減少胃腸道不良反應，提高腸道耐受性。由于鼻胃管腸內營養容易受到氣候、病人活動度、鼻胃管的清潔度、腸內營養時間等因素的影響[8]，該方法容易出現滑脫；使用鼻胃管容易發生反流、嘔吐等不良胃腸道反應，導致胃、十二指腸的定植菌反流至肺部；加上其管徑較大，刺激性過大易引起VAP。研究結果表明，經胃腸道營養的危重患者，VAP的發生率明顯降低，主要是由于腸內營養液的反流發生率和誤吸率明顯低于鼻胃管腸內營養有關，臨床上已有相關文獻報道[9]。總之，不同的腸內營養途徑對機械通氣患者預后有不同程度的影響，經鼻腸管營養方式可改善患者的營養狀況，提高胃腸道耐受性，減少反流和誤吸等不良反應，從而可降低VAP的發生。

[1] 胡亮華. 腸內營養泵用于預防呼吸機相關性肺炎的臨床觀察[J]. 實用臨床醫學,2012,13(10):53-54.

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[5] 李薇薇, 歸淑華, 葉紅波, 等. 經鼻腸管置管行腸內營養在預防呼吸機相關性肺炎中的作用[J]. 中華醫院感染學雜志, 2015, 25(3): 615-617.

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Effect comparison on preventing ventilator associated pneumonia by nasointestinal tube and nasogastric tube nutrition

LIZhen,ZHENGHui-cai

RespiratoryDepartment,NongkenSanyaHospital,Sanya,Hainan572000,China

Objective To compare the effect of preventing ventilator associated pneumonia (VAP) by nasointestinal tube and nasogastric tube nutrition. Methods 70 cases with mechanical ventilation in ICU were randomly divided into the nasointestinal tube group and the nasogastric tube group,35 cases in each group. Both groups were carried out enteral nutrition intubation and used of the same nutritional agent. Then, the duration of ICU stay and mechanical ventilation, the incidence of VAP, nutritional state and survivability of intestinal tract were compared between the two groups. Results The duration of ICU stay and mechanical ventilation and the incidence of VAP in the nasointestinal tube group were much lower than those in the nasogastric tube group (P<0.05). After reception of enteral nutrition, the levels of prealbumin and siderophilin of the two groups increased obviously, but the levels were much higher in the nasointestinal tube group than in the nasogastric tube group (P<0.05). The incidence of abdominal distension and diarrhea, regurgitation, aspiration and hyperglycemia was much lower in the nasointestinal tube group than in the nasogastric tube group (P<0.05). Conclusion Nasointestinal tube enteral nutrition could obviously improve nutrition state of mechanical ventilation patients, raise survivability of intestinal tract, and cut down the incidence of VAP.

ventilator associated pneumonia; enteral nutrition; nasogastric tube; nasointestinal tube; mechanical ventilation

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.024

572000 海南 三亞，海南省農墾三亞醫院呼吸內科

鄭輝才，E-mail：hstat@foxmail.com

2016-07-08]