血清PCT及CPIS評分對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機相關性肺炎的診斷及預后評估

張玉景 李鵬 張君利 徐忠勛 魏義 王為磊

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血清PCT及CPIS評分對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機相關性肺炎的診斷及預后評估

張玉景 李鵬 張君利 徐忠勛 魏義 王為磊

目的 探討血清降鈣素原(PCT)及臨床肺部感染評分(CPIS評分)對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機相關性肺炎的診斷及治療價值。方法 選取2014年2月-2016年4月我院收治的慢性阻塞性肺疾病患者83例，根據呼吸機相關性肺炎診斷結果分為確診組和未確診組，根據臨床結果分為死亡組和存活組，比較患者的PCT水平和CPIS評分，并進行受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析。 結果 確診組、死亡組患者的PCT、CPIS評分均明顯高于未確診組、存活組(P<0.05)。PCT、CPIS評分、PCT+CPIS評分的診斷AUC分別為0.817、0.856、0.932，預測AUC分別為0.789、0.723、0.805。結論 血清PCT及CPIS評分對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機相關性肺炎的診斷和治療結局的預測具有重要意義，兩者結合可作為臨床評估的輔助手段。

PCT；CPIS評分；慢性阻塞性肺疾病；呼吸機相關性肺炎；診斷

慢性阻塞性肺疾病是一種以咳痰、慢性咳嗽等為主要臨床表現的肺部疾病，多數患者需要接受機械通氣治療[1-2]。呼吸機相關性肺炎指機械通氣后48h出現肺實質炎癥，是機械通氣最常見的并發癥之一，發生率高達20%。由于慢性阻塞性肺疾病患者存在氣流阻塞和異常炎癥反應，一旦發生呼吸機相關性肺炎極易造成脫機困難，嚴重時可危及患者生命安全[3-4]。近年來，降鈣素原(PCT)和臨床肺部感染評分(CPIS評分)得到了國內外學者的廣泛關注，被認為與呼吸機相關性肺炎的發生和發展具有一定相關性。本研究對慢性阻塞性肺疾病患者的血清PCT進行了全面分析，并通過CPIS評分評估患者肺感染程度，旨在明確上述兩種指標對呼吸機相關性肺炎的診斷和治療價值，現分析報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年2月-2016年4月我院收治的慢性阻塞性肺疾病患者83例，其中男57例，女26例，年齡34-83歲，平均(66.8±5.2)歲。

納入標準：①符合慢性阻塞性肺疾病診斷標準[5]；②年齡≥18歲且≤85歲；③使用呼吸機輔助通氣≥48h；④所有患者均簽署知情同意書；⑤經本院倫理委員會批準同意。

排除標準：①惡性腫瘤患者；②認知障礙或意識障礙患者；③治療依從性差；④臨床資料不完整者；⑤原發感染患者。

二、方法

1 分組方法：根據呼吸機相關性肺炎診斷結果分為確診組(呼吸機相關性肺炎患者)和未確診組(非呼吸機相關性肺炎患者)，根據臨床結果分為死亡組(入組后28d內死亡)和存活組(入組后28d內存活)。

2 檢測方法：入組時使用全自動化學發光儀測定患者PCT水平，采用臨床肺部感染評分量表(CPIS評分)[6]評估患者肺部感染程度。

3 研究方法：比較確診組和未確診組、死亡組和存活組患者的PCT水平和CPIS評分，并對上述兩種指標進行受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析。

三、統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計數結果比較采用χ2檢驗，計量結果比較用t檢驗，對PCT、CPIS評分分別繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計算最佳截斷值、曲線下面積(AUC)、敏感度、特異度，以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、確診組與未確診組患者的PCT、CPIS評分比較 確診組患者的PCT、CPIS評分均明顯高于未確診組，差異具有統計學意義，P<0.05。(見表1)。

表1 確診組與未確診組患者的PCT、CPIS評分比較

二、PCT和CPIS評分對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機相關性肺炎的診斷價值

PCT診斷慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機相關性肺炎的截斷值為0.74ng/mL，AUC為0.817，敏感度為80.33%，特異度為82.65%；CPIS評分診斷慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機相關性肺炎的截斷值為5分，AUC為0.856，敏感度為86.91%，特異度為66.74%；PCT+CPIS評分診斷慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機相關性肺炎的AUC為0.932，敏感度為73.95%，特異度為94.10%。(見表2)。

表2 PCT和CPIS評分對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機相關性肺炎的診斷價值

三、死亡組與存活組患者的PCT、CPIS評分比較

死亡組患者的PCT、CPIS評分均明顯高于存活組，差異具有統計學意義，P<0.05。(見表3)。

表3 死亡組與存活組患者的PCT、CPIS評分比較

四、PCT和CPIS評分對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機相關性肺炎的治療價值

PCT預測慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機相關性肺炎死亡的截斷值為1.08ng/mL，AUC為0. 789，敏感度為80.65%，特異度為68.45%；CPIS評分預測慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機相關性肺炎死亡的截斷值為5分，AUC為0.723，敏感度為81.43%，特異度為65.17%；PCT+CPIS評分預測慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機相關性肺炎死亡的AUC為0.805，敏感度為74.69%，特異度為79.38%，(見表4)。

討 論

慢性阻塞性肺疾病多由慢性支氣管炎、支氣管擴張等慢性呼吸道疾病發展而來，氣溫突變、環境污染、吸煙、過敏等均是該病的誘發因素[7-8]。由于慢性阻塞性肺疾病患者存在明顯的氣流受限，治療過程中往往需要接受呼吸機輔助通氣。呼吸機相關性肺炎是一種常見的院內獲得性肺炎，呈現出明顯的區域性和流行性，國外報道該病的病死率為20%-71%，國內病死率約為51.6%，可見該病危害度極高[9-10]。呼吸機相關性肺炎的高發病率和高致死率引起了醫學界的重視，但其臨床診斷難度遠超于其他院內感染類型，大大增加了治療難度。目前，臨床上常用的診斷方案主要包括肺組織病理學檢查和微生物檢測，但上述兩種檢查手段的創傷性較大，不易被患者接受，因此無法作為常規手段進行推廣。近年來，臨床上開始嘗試將呼吸機相關性肺炎的特異性標志物作為研究重點，旨在通過監測相關標志物對疾病的發生進行預測和評估。

表4 PCT和CPIS評分對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機相關性肺炎的治療價值

本研究數據顯示，確診組患者的PCT、CPIS評分均明顯高于未確診組，提示PCT、CPIS評分與呼吸機相關性肺炎的發生密切相關。PCT是一種無激素活性的蛋白質，主要由肝、腎、肺等重要器官合成，是衡量全身炎癥反應活躍程度的重要指標。通常情況下，PCT并不會被釋放到血液中，因此正常人血清中的PCT含量極低，一般不超過0.1ng/mL。但是，當機體受到細菌、真菌等病原菌感染或出現嚴重休克、器官衰竭時，血清PCT濃度可在短時間內大幅升高，發病后12-48h即可達到峰值，并隨著病情嚴重程度的改變而改變，因此血清PCT濃度持續升高或長時間維持在高濃度時往往預示著機體存在炎癥反應[11-12]。結果顯示，將PCT≥0.74ng/mL作為截斷值時，其對呼吸機相關性肺炎的診斷敏感度達到80.33%，特異度為82.65%，提示臨床上可將PCT水平作為診斷和篩查呼吸機相關性肺炎的輔助指標之一。值得提醒的是，PCT對細菌感染和膿毒癥的反應較為靈敏，但單純的病毒感染卻難以引起PCT濃度的明顯變化，可能與α干擾素的合成阻礙了PCT合成有關，這種特異性反應機制大大提高了PCT對呼吸機相關性肺炎的診斷準確率。CPIS評分對肺部感染的評估包含了體溫、胸片、支氣管分泌物、白細胞計數、氣體交換指數5項，評分≥6分視為病死風險高。本研究將CPIS評分≥5分作為截斷值，發現與PCT相比，CPIS評分的敏感度有所升高，但特異度顯著降低，因此我們不提倡將CPIS單獨作為呼吸機相關性肺炎的診斷指標。本研究嘗試采用PCT聯合CPIS評分的方式進行診斷，發現兩者結合的特異度高達94.10%，臨床上可結合上述兩種指標進行呼吸機相關性肺炎的診斷。在進一步的研究中，我們發現不同臨床結局患者的PCT水平和CPIS評分亦呈現出較大差異，與存活組患者相比，死亡組患者的PCT濃度和CPIS評分均明顯升高，表明二者可能還與患者的治療結果有關。ROC分析結果顯示，PCT水平和CPIS評分對患者治療結局的預測特異度不高，但敏感度較強，兩者聯合使用后特異度明顯提高，對評估呼吸機相關性肺炎患者的治療效果具有一定價值。但是，PCT聯合CPIS評分預測治療結局的敏感度有所降低，我們建議臨床上將PCT、CPIS評分單獨作為初期評估指標，并在此基礎上進行聯合判斷，以提高預測準確性。

綜上所述，血清PCT及CPIS評分對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機相關性肺炎的診斷和治療結局的預測具有重要意義，兩者結合可作為臨床評估的輔助手段。我們認為，PCT檢查和CPIS評分評定均屬于實踐性強、操作便捷的手段，對于快速、早期評估呼吸機相關性肺炎具有較強的可操作性，值得臨床推廣。

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Diagnostic value and prognosis evaluation of serum PCT and CPIS score for COPD patients with ventilator associated pneumonia

ZHANGYu-jing,LIPeng,ZHANGJun-li,XUZhong-xun,WEIYi,WANGWei-lei

DepartmentofICU,No.97HospitalofPLA,Xuzhou,Jiangsu221004,China

Objective To investigate the diagnostic value and prognosis evaluation of serum PCT and CPIS score for COPD patients with ventilator associated pneumonia. Methods 83 COPD patients were selected from February 2014 to April 2016 in our hospital, and then they were divided into the confirmed-diagnosis group and unconfirmed diagnosis group according to the diagnosis of ventilator-associated pneumonia, and the death group and the survival group according to the clinical results. Their PCT level and CPIS score were compared and analyzed by receiver operating characteristic curve (ROC curve). Results Their PCT level and CPIS score were significantly higher in the confirmed diagnosis group and the death group than in the unconfirmed diagnosis group and the survival group (P<0.05). The area under ROC curve of PCT, CPIS, and PCT+CPIS was 0.817, 0.856 and 0.932, respectively, and the prediction of AUC was 0.789, 0.723, and 0.805. Conclusion Serum PCT level and CPIS score have important significance in the diagnosis and prognosis evaluation of COPD patients with ventilator associated pneumonia.

PCT; CPIS score; chronic obstructive pulmonary disease; ventilator-associated pneumonia; diagnosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.023

221004 江蘇 徐州，解放軍第九七醫院重癥醫學科

2016-07-25]