聯合檢測活化蛋白C-蛋白C抑制物復合物、D-二聚體對靜脈血栓栓塞癥的診斷價值

韓銳 李秀

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聯合檢測活化蛋白C-蛋白C抑制物復合物、D-二聚體對靜脈血栓栓塞癥的診斷價值

韓銳 李秀

目的 探究活化蛋白C-蛋白C抑制物復合物(APC-PCI)、D-二聚體聯合檢測對靜脈血栓栓塞癥(VTE)的診斷價值。方法 81例疑診VTE的患者，檢測血漿D-二聚體及APC-PCI復合物濃度,經過影像學確診31例VTE。分析兩者對VTE的診斷價值。結果 VTE患者血漿APC-PCI復合物濃度顯著高于非VTE組。以0.88ng/mL為診斷界值，敏感性為64.5%，特異性為86%，以0.5μg/mL為D-二聚體界值，敏感性為92.3%，特異性為66.7%。兩者串聯檢測，特異性90%，陽性預測值78.3%；并聯檢測可顯著提高敏感性和陰性預測值。結論 APC-PCI復合物濃度在VTE中顯著升高，與D-二聚體聯合檢測后可提升陽性和陰性預測值，有利于高危人群的床旁快速診斷和鑒別。

靜脈血栓栓塞；APC-PCI復合物；D-二聚體

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是住院患者常見并發癥和重要死亡原因,急性肺栓塞(pulmonary embolism PE)是VTE最嚴重的臨床表現，癥狀缺乏特異性。在臨床工作中，一般通過wells評分等評估系統、D-二聚體檢測等初步判定有無合并VTE，再行下肢血管超聲、CT肺動脈造影(CTPA)、心臟彩色多普勒超聲、通氣血流灌注比值(V/Q)、磁共振造影等確診[1-2]。因CTPA、V/Q等確診檢測費用高，同時許多基層醫院不具備檢測儀器而無法開展。部分檢查具有侵入性或需注入碘劑，而對超高齡、嚴重腎功能不全、病危而無法搬動、合并妊娠等患者實施有一定風險[3]。因此，尋找床旁可評估VTE診斷的指標有其必要性和實用性。近年來發現，活化蛋白C-蛋白C抑制物復合物(Activated protein C and protein C inhibitor compounds APC-PCI復合物)診斷VTE具有一定的價值[4]，但在國內尚未開展類似研究，對內科住院患者的診斷價值并無可參考結果。

本研究選取疑診VTE的內科住院患者，檢測APC-PCI復合物、D-二聚體等血漿標志物，再通過CTPA、彩超等方法確診VTE，分析APC-PCI復合物以及聯合D-二聚體檢測對VTE的診斷價值。以尋求住院患者合并VTE高危人群的篩選和快速無創性診斷方法。

資料與方法

一、一般資料

對2012年2月到2015年1月合肥市第一人民醫院內科住院患者進行入院癥狀評估和wells評分系統評估，收集可疑栓塞患者81例。最終確診血栓栓塞(包括肺栓塞和下肢DVT)31例，男性26例，女性5例，年齡45-80歲，排除VTE的患者50例。記錄年齡、性別、入院時間、住院科室、起病至診斷時間、主要癥狀和體征、危險因素、基礎疾病、下肢水腫或者有疼痛、D-二聚體、CTPA結果、彩超結果。

二、方法

1 肺栓塞和深靜脈血栓的診斷方法：所有收集入組的病例均需進行心電圖、全胸片、D-二聚體、APC-PCI復合物、動脈血氣分析、血生化、血常規和凝血五項等檢查。確診病例均符合中華醫學會呼吸病學分會"急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識"中的診斷標準，下肢靜脈血栓通過下肢血管彩超確診，肺栓塞診斷通過CTPA確診[5]。

2 實驗室檢測

(1) 標本采集：對入組患者清晨取空腹靜脈血4mL,抗凝管收集。D-二聚體實時檢測。APC-PCI復合物濃度測定將血液標本離心后取上清液分裝，置-70℃冰箱凍存。

(2) APC-PCI復合物濃度測定： 采用雙抗體夾心ELISA法檢測。試劑盒購自武漢新啟迪生物科技有限公司。

(3) D-二聚體濃度測定：合肥市第一人民醫院輸血科實驗室測定，采用免疫比濁法。

三、統計學方法

結 果

一、APC-PCI濃度

31例VTE和50例非VTE人群血漿中的APC-PCI復合物濃度差異有統計學意義(P<0.05)。VTE組的血漿APC-PCI濃度顯著高于非 VTE組 (0.86±0.14 ng/mL VS 0.53±0.34 ng/mL )。ROC曲線下面積為0.8152，截斷值為0.88ng/mL。

二、D-二聚體

選取0.5mg/l作為界值診斷VTE(本院輸血科實驗室臨床診斷的參考值)，通過ROC曲線，計算敏感性為92.3%，特異性為66.7%，陽性預測值為31.8%；陰性預測值為97.9%。

三、APC-PCI復合物和D-二聚體聯合診斷

兩項指標聯合檢測優于單用D-二聚體檢測法，差異有統計學意義(P<0.05)。兩項指標串聯檢測的敏感性58.1%；特異性：90%；可提高陽性預測值至78.3%；并聯檢測顯著提高敏感性和陰性預測值至100%。(見表1)。

表1 單指標及聯合診斷分析

討 論

蛋白C是一種肝臟合成的蛋白酶原，與凝血酶和血栓調節蛋白結合而活化，其活化形式活化蛋白C(activated protein C, APC)是一種VitK依賴的絲氨酸蛋白酶，可降解凝血因子Va和VIIIa，抑制因子X的活化并阻抑凝血酶原向凝血酶的轉化，從而抑制凝血過程。APC在血液循環中的正常水平是1-3ng/mL，半衰期約20-45min。APC合成后與血液中的蛋白C抑制物(PCI)，形成APC-PCI復合物，從而抑制APC活性[4]。

靜脈血栓栓塞性疾病中APC和PCI的血漿水平輕度增高，APC-PCI復合物的水平顯著升高。一項研究顯示，健康人血漿中APC-PCI為0.07-0.26ng/mL[6]。Elf[7]等比較了APC-PCI和D-二聚體診斷DVT的價值，以0.26ng/mL為截點，對所有患者敏感性為74%，陰性預測值為91%，曲線下面積為0.82，APC-PCI的排除診斷價值略低于D-二聚體(91%對96%)，但特異度為80%，高于D-二聚體(40%-60%)。與我們的研究結果類似。

內科患者VTE患病率為4.96%-14.9%，約有5%可能患致死性PTE，危重患者VTE的患病率更高。通常臨床癥狀不典型、發病隱匿，體征主要表現為呼吸系統和循環系統的體征，特別是呼吸頻率增加，心率加快，下肢靜脈檢測發現一側大腿或小腿周徑較對側增大超過1CM，但癥狀特異性不高，有研究發現，急性PTE單側肢體腫脹24%，單側肢體疼痛6%[8]。目前針對疑診VTE的患者提倡預防性抗凝治療[9]，但對于未合并血栓的患者，預防性用藥會造成治療過度，導致增加醫療花費、患者承受注射操作的痛苦、藥物副作用等，而合并血栓的患者可能存在治療劑量和療程不足等問題。在目前臨床工作中，對于可疑VTE患者，通常選擇D-二聚體作為篩查指標，如果檢測結果為陰性，則基本可以排除靜脈血栓栓塞癥的可能，這樣診斷效率將會得到很大的提高，同時降低了患者的經濟負擔。但目前認為D-二聚體在許多疾病和生理情況下可出現升高，中度急性肺栓塞的患者，即使檢測D-二聚體水平正常，仍需進一步檢測。而高度可疑患者，不論D二聚體結果如何，均不能排除急性肺栓塞，需尋求其他臨床檢測評估診斷[5]。而D-二聚體陰性的人群中，仍有0.3-5.6%的患者存在肺栓塞，將D-二聚體陰性作為排除肺栓塞的標準，會導致較高的誤診率。本研究中發現采用0.5mg/L為界值的D-二聚體檢測，陰性預測值高，對于急性肺栓塞的排除診斷，可提高診斷效率，但陽性預測值低，為31.8%，且特異性較差，僅為66.7%，與朱學創[10]等的研究結果類似。

本研究顯示，血漿中APC-PCI復合物濃度診斷VTE敏感性不及D-二聚體(64.5%，93.6%)，但特異性和陽性預測值高于D-二聚體(86.0%、79.1%；40%、49.2%)。在臨床工作中，對于需要快速床旁判斷有無合并VTE以及高危患者或因禁忌無法行確診檢測時，應用價值較高，以0.88ng/mL作為APC-PCI的診斷界值聯合D-二聚體檢測，串聯二者可顯著提高陽性預測值至78.3%，并聯二者可將陰性預測值提高至100%，同時達到兩個界值則認為罹患VTE可能性達78.3%，兩者中如有一項界值未達標則排除肺栓塞的準確度為100%，有利于減少誤診和漏診率。對于改善D-二聚體評估VTE診斷的假陽性和部分假陰性問題， APC-PCI復合物濃度的檢測是一個很好的協同工具。

通過本研究，我們認為APC-PCI的血漿濃度水平對VTE的診斷具有一定的臨床應用價值，聯合APC-PCI復合物及D-二聚體檢測可提升陽性和陰性預測值，可彌補D-二聚體在診斷中的不足，有利于VTE高危人群的床旁快速診斷和鑒別，做到早期識別和合理預防。目前APC-PCI濃度檢測尚未在臨床大規模開展，后續研究仍需擴大納入研究的病例數目，進行多中心研究，以期尋找最佳診斷界值及進一步探尋其臨床價值。

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Diagnostic value of combined detection of activated protein C and protein C inhibitor compounds and D-dimer in venous thromboembolism

HANRui,LIXiu

PneumologyDepartment,theFirstPeopleHospitalofHefei,Hefei,Anhui230061,China

Objective To explore the diagnostic value of combined detection of APC-PCI and D-dimmer in the diagnosis of venous thromboembolism (VTE). Methods 81 cases of suspected venous thromboembolism were collected. Their plasma levels of D-dimer and APC-PCI complexes were detected after admission. 31 cases were finally diagnosed as VTE by imageological examination. The diagnostic value of the two groups of VTE was analyzed. Results The plasma concentrations of APC-PCI in VTE patients were significantly higher than those in non VTE group. Taking 0.88ng/mL as the cut-off value in the diagnosis of VTE, the sensitivity was 64.5%, and the specificity was 86%. Taking 0.5 g/mL as the cut-off value of D-dimer, the sensitivity was 92.3%, and the specificity was 66.7%. The specificity of the combined detection was 90%, and the positive predictive value was 78.3%. Conclusion APC-PCI compound increases significantly in VTE, and the combined detection of APC-PCI complex and D-dimer can improve the positive and negative predictive value, which can conducive to the high risk population of rapid bedside diagnosis and differential diagnosis.

venous thromboembolism; APC-PCI complex; D-dimmer; diagnosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.009

合肥市科技局自籌基金項目 合科【2011】25號-6

230061 安徽 合肥，合肥市第一人民醫院呼吸科

李秀，E-mail：919296610@qq.com

2016-12-09]