眼眶惡性孤立性纖維性腫瘤的臨床病理分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

武鑫瑞 沈小英 景清萍 許春偉 吳繼華

眼眶惡性孤立性纖維性腫瘤的臨床病理分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

武鑫瑞 沈小英 景清萍 許春偉 吳繼華

目的 探討眼眶惡性孤立性纖維性腫瘤(malignant solitary fibrous tumor,MSFT)的臨床病理特點(diǎn)及鑒別診斷。方法 對(duì)1例眼眶MSFT的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理組織學(xué)變化及免疫表型進(jìn)行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。結(jié)果 腫瘤細(xì)胞彌漫分布，主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成，呈束狀、波浪狀、席紋狀等不規(guī)則排列，其中散在畸形或多核瘤巨細(xì)胞，核分裂像易見；間質(zhì)血管豐富，主要為薄壁分枝狀鹿角樣小血管,局部包膜侵犯。免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD34、Bcl-2和Vimentin，CD68、S-100、SMA、CD117、F8、Melan A、HMB45、CD31均陰性。結(jié)論 發(fā)生于眼眶的MSFT是1種非常罕見的腫瘤，其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)均無(wú)特征性，明確診斷主要依靠病理組織學(xué)特征及免疫表型。

孤立性纖維性腫瘤；惡性；病理組織學(xué)；免疫組化；鑒別診斷

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:108～111)

孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor,SFT)是1種較為少見的梭形細(xì)胞間葉組織源性腫瘤，最早報(bào)道發(fā)生于臟層胸膜，隨著文獻(xiàn)報(bào)道病例不斷增多，目前發(fā)現(xiàn)SFT還可發(fā)生于腹膜、心包、軟組織、胃、肺、肝臟、腎臟、乳腺、甲狀腺等部位。惡性孤立性纖維性腫瘤(malignant solitary fibrous tumor,MSFT)非常罕見，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)僅見個(gè)案報(bào)道。最近，我們?cè)谕鈾z工作中遇到1例發(fā)生于眼眶的MSFT，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、病理學(xué)組織學(xué)特點(diǎn)、免疫表型、診斷及鑒別診斷等進(jìn)行討論，以提高臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者，女性，42歲。雙眼視物重影半年，左眼向下方偏斜1月入院。專科查體：左眼視力1.0，眼球向外下方明顯突出，眼球向上及內(nèi)側(cè)運(yùn)動(dòng)輕度受限，眼瞼無(wú)腫脹，結(jié)膜無(wú)充血，角膜光滑，前房深度正常，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑4 mm，對(duì)光反射靈敏，晶體及玻璃體無(wú)混濁，眼底視盤邊界清晰，色正常，黃斑中心反射清晰，眼壓16 mmHg。雙源CT檢查示：左眼眶內(nèi)一軟組織結(jié)節(jié)，病灶大小約16.9 mm×27.4 mm×28.2 mm，密度均勻，大部分邊界清楚，局部與眼環(huán)、視神經(jīng)、內(nèi)直肌、上直肌分界不清(圖1)。

1.2 方法

標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片厚4 μm，常規(guī)HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision法。所用一抗CD34、Bcl-2、Vimentin、Ki-67、CD68、S-100、SMA、F8、Melan A、CD117、CD31、PR、ER及EnVision試劑盒購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 結(jié)果判定

以細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性。計(jì)數(shù)10個(gè)高倍鏡視野的陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)，取平均值。按陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)占腫瘤細(xì)胞的比例分為:<5%為(-)，5%～25%為(+)，26%～50%(++)，>50%為(+++)。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查

眼觀：灰白間暗褐色類圓形腫物，大小3.0 cm×2.5 cm×1.5 cm，表面光滑，似有包膜，切面灰白色，質(zhì)韌。

鏡檢：腫瘤細(xì)胞彌漫分布，呈束狀、波浪狀或席紋狀不規(guī)則排列。腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，大多呈長(zhǎng)梭形，類似纖維母細(xì)胞，胞質(zhì)淺粉色，核染色質(zhì)細(xì)膩。梭形腫瘤細(xì)胞間散在畸形或多核瘤巨細(xì)胞，核分裂像易見。部分區(qū)域組織疏松、細(xì)胞稀少，可見玻璃樣變性的粗大膠原纖維。腫瘤組織內(nèi)血管豐富，管壁薄，呈不規(guī)則分枝狀鹿角樣形態(tài)(圖2)。局部包膜可見腫瘤組織浸潤(rùn)。

2.2 免疫組織化學(xué)

免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞：CD34和Bcl-2呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，Vimentin呈彌漫弱陽(yáng)性表達(dá)，Ki-67增殖指數(shù)約5%，PR、ER，CD68、S-100、SMA、CD117、F8、Melan A、HMB45、CD31均陰性。病理診斷：眼眶惡性孤立性纖維性腫瘤。

左側(cè)眼眶密度均勻、邊界清楚結(jié)節(jié)影A為矢狀面；B為冠狀面圖1 惡性孤立性纖維性腫瘤CT表現(xiàn)

圖2 腫瘤內(nèi)血管呈分枝狀鹿角樣改變(HE×100)

3 討論

3.1 概述和流行病學(xué)特點(diǎn)

SFT是一種少見的間葉源性腫瘤，最初被認(rèn)為僅發(fā)生在胸膜腔。目前認(rèn)為SFT是一種起源于全身并表達(dá)CD34和Bcl-2的樹突狀間葉細(xì)胞[1]，可在胸膜腔外的任何部位發(fā)病，如縱膈、乳腺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、上呼吸道、甲狀腺等。大多數(shù)SFT生物學(xué)行為呈良性或交界性。

3.2 臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)

SFT可發(fā)生于任何年齡段，文獻(xiàn)報(bào)道為9～76歲，平均43歲[2]；在性別上無(wú)明顯差異。多見于胸膜[3-5]，也可發(fā)生于全身任何部位。臨床表現(xiàn)與腫瘤位置及大小密切相關(guān)，初始多表現(xiàn)為界限清楚的無(wú)痛性腫塊，隨著腫瘤生長(zhǎng)可產(chǎn)生壓迫癥狀，尤其在鼻腔、眼眶、腦膜等部位。1994年，Dorfman首次報(bào)道了眼眶SFT[1]。眼眶SFT較少見，多數(shù)為良性，臨床表現(xiàn)主要為漸進(jìn)性無(wú)痛性或有痛性眼球突出、眼球活動(dòng)受限、斜視、視力下降等。在CT上SFT表現(xiàn)各異，多表現(xiàn)為圓形、卵圓形孤立性腫塊，邊界清楚，有的可見淺分葉，密度均勻或不均勻，實(shí)性部分多呈軟組織密度，囊變壞死區(qū)多為低密度。影像學(xué)對(duì)SFT良惡性的判斷也有較大幫助，多數(shù)SFT為良性，表現(xiàn)為包膜完整或帶蒂生長(zhǎng)。而當(dāng)腫瘤大于10 cm或有出血和壞死、局部包膜侵犯、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，考慮傾向惡性。本例CT掃描顯示腫瘤呈密度均勻、大部分邊界較清楚的軟組織影。

3.3 病理組織學(xué)學(xué)特點(diǎn)

3.3.1 組織學(xué)特點(diǎn) 腫瘤邊界清楚但無(wú)完整包膜，直徑在1～5 cm之間，無(wú)明顯出血及壞死。鏡下組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)多樣化，無(wú)固定生長(zhǎng)方式。大多數(shù)SFT可有以下多種改變并存現(xiàn)象：①組織排列：幾乎所有病例都有細(xì)胞密集區(qū)和稀疏區(qū)交替排列特點(diǎn)，細(xì)胞稀疏區(qū)可看到多量增粗的膠原纖維似瘢痕樣改變；②富于血管也是SFT間質(zhì)的特點(diǎn)之一，血管壁可出現(xiàn)纖維化或玻璃樣變；③腫瘤細(xì)胞多由溫和的梭形細(xì)胞和類圓形細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)少、紅染，核仁不明顯，可有異型性；④梭形細(xì)胞呈車輻狀、波浪狀、渦旋狀不規(guī)則排列；⑤與周圍組織關(guān)系：腫瘤境界清楚，可有假包膜。本例特點(diǎn)：大部分區(qū)域可見完整胞膜，局部有包膜侵犯。細(xì)胞呈密集區(qū)和稀疏區(qū)交錯(cuò)排列，可見到增粗的膠原纖維；血管豐富，并呈分支鹿角樣排列；腫瘤細(xì)胞以梭形細(xì)胞為主，胞漿紅染，可見瘤巨細(xì)胞及核分裂象。

3.3.2 免疫組化特點(diǎn) SFT的免疫組化陽(yáng)性標(biāo)記物包括CD34、Bcl-2和Vimentin，其中CD34是公認(rèn)的比較特異和準(zhǔn)確的標(biāo)記物。在形態(tài)學(xué)良性區(qū)域，CD34表達(dá)率較高，而在明顯間變區(qū)域，CD34陽(yáng)性表達(dá)率往往下降或缺失[6]。本例CD34、Bcl-2和Vimentin呈彌漫陽(yáng)性，與文獻(xiàn)相符合，但PR陽(yáng)性。關(guān)于PR在SFT中的表達(dá)研究較少，僅見個(gè)案報(bào)道[7]，陽(yáng)性表達(dá)者提示有復(fù)發(fā)可能[8]。

3.4 惡性SFT診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于SFT病例較少，目前尚無(wú)統(tǒng)一的惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)。Rao等[9]報(bào)道24例肺原發(fā)性SFT，根據(jù)細(xì)胞的異型程度、細(xì)胞構(gòu)成、核分裂活性及壞死的程度，將其分為低、中、高級(jí)別，在其隨訪的18例中，有3例死亡，其中2例最初腫瘤為低級(jí)別，但復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移瘤為高級(jí)別，另外1例最初診斷為高級(jí)別，說(shuō)明形態(tài)溫和的低級(jí)別SFT也可發(fā)生侵襲性行為。Song等[10]對(duì)7例惡性SFT與12例良性SFT進(jìn)行臨床與CT特征比較，發(fā)現(xiàn)惡性SFT比良性SFT更大，7例惡性SFT腫瘤直徑均大于10 cm。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，惡性SFT的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下6條中的4條，即：①腫瘤體積較大，直徑>10 cm；②瘤細(xì)胞豐富密集；③瘤細(xì)胞異型性明顯；④核分裂象多見，>4個(gè)/10HPF；⑤腫瘤性壞死；⑥浸潤(rùn)周圍組織。本例腫瘤直徑雖然小于10 cm，大部分為良性SFT的組織學(xué)改變，但部分區(qū)域細(xì)胞豐富密集，核分裂象易見，明顯包膜侵犯，有壞死灶，符合惡性SFT的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.5 鑒別診斷

眼眶SFT的診斷需結(jié)合大體、組織學(xué)特點(diǎn)及免疫組化結(jié)果綜合判斷，否則易漏診或誤診為其它梭形細(xì)胞腫瘤。需要鑒別的腫瘤有：①巨細(xì)胞血管纖維瘤：多發(fā)于成年人眼眶，可見裂隙樣假血管性腔隙，內(nèi)襯核深染的多核巨細(xì)胞，細(xì)胞間可有多量膠原纖維，其免疫表型(CD34陽(yáng)性)及生物學(xué)行為類似于SFT，故有學(xué)者認(rèn)為是一種富于巨細(xì)胞的SFT[11]。②惡性纖維組織細(xì)胞瘤：該腫瘤為纖維組織細(xì)胞來(lái)源的惡性腫瘤，也稱多形性未分化肉瘤，細(xì)胞異型性顯著，可見瘤巨細(xì)胞，一般分枝狀鹿角樣血管少見，免疫組化腫瘤細(xì)胞CD68和CD163常呈陽(yáng)性表達(dá)。③惡性黑色素瘤：主要與無(wú)色素性梭形細(xì)胞惡性黑色素瘤鑒別，后者浸潤(rùn)性生長(zhǎng)明顯，邊界不清，常有壞死，細(xì)胞異型性顯著，核仁明顯，免疫組化S-100、HMB45和Melan-A陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)高。④惡性外周神經(jīng)鞘瘤：兩者均有交替分布的細(xì)胞豐富區(qū)和稀疏區(qū)，但SFT的稀疏區(qū)常有增粗的膠原纖維，且S-100陰性、CD34陽(yáng)性。⑤滑膜肉瘤：主要發(fā)生在四肢大關(guān)節(jié)鄰近部位，鏡下能找到上皮樣分化的細(xì)胞團(tuán)巢，免疫組化顯示CK和EMA等上皮標(biāo)記陽(yáng)性，而CD34則為陰性。⑥惡性血管外皮瘤：腫瘤組織形態(tài)單一，瘤細(xì)胞圍繞血管放射狀排列，缺乏SFT的組織形態(tài)多樣性，免疫組化CD34也陽(yáng)性，SMA常陽(yáng)性。⑦纖維肉瘤：纖維母細(xì)胞來(lái)源的腫瘤，細(xì)胞豐富，密集排列呈魚骨樣改變，免疫組化腫瘤細(xì)胞不表達(dá)CD34、Bcl-2和CD99。⑧平滑肌肉瘤：腫瘤細(xì)胞具有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，核仁明顯，排列呈一致性的束狀，免疫組化SMA和desmin陽(yáng)性，CD34陰性。

3.6 治療與預(yù)后

目前認(rèn)為手術(shù)完整切除腫瘤是最好的治療手段。多數(shù)SFT無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但少數(shù)良性的SFT復(fù)發(fā)后可轉(zhuǎn)化為惡性，甚至轉(zhuǎn)移[12]。Bernardini等[13]提出眼眶SFT的局部復(fù)發(fā)和惡性轉(zhuǎn)化可能與腫瘤初次手術(shù)切除不完全或其侵襲性的組織學(xué)類型有關(guān)，腫瘤完整切除是良好預(yù)后的重要因素。因此最好的處理原則為局部完整切除并長(zhǎng)期隨訪。本例手術(shù)完整切除腫瘤后未進(jìn)行進(jìn)一步治療，術(shù)后恢復(fù)好，至今未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，仍在隨訪中。

總之，臨床工作者需注意：由于眼眶惡性孤立性纖維性腫瘤罕見，從而可能導(dǎo)致缺乏對(duì)其認(rèn)識(shí)，與其他類型腫瘤混淆導(dǎo)致誤診。因此提高對(duì)眼眶惡性孤立性纖維性腫瘤的認(rèn)識(shí)，對(duì)臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生在避免誤診方面是至關(guān)重要的。

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(編輯：甘 艷)

Clinicopathological Features of Malignant Solitary Fibrous Tumor in Robit and Review of the Literature

WUXinrui,SHENXiaoying,JINGQingping,etal.

306HospitalofPLA,Beijing,100101

Objective To investigate the clinicopathological features and differential diagnosis of malignant solitary fibrous tumor in orbit.Methods 1 case of MSFT in the orbit was analyzed by the clinical data analyses,medical imaging,HE staining and immunohistochemistry of EnVision technique,with review of the related literatures.Results Microscopially,the tumor cells were mainly composed of spindled and arranged in fascicular,wavilness,storiform or patternless pattern.The misshapen cells and tumor giant cells were scattered in tumor cells and mitoses were obvious.Thin-walled vessels like staghorn were filled in interstitial.The focal capsular invasion was visible.Immunohistochemically,the tumor cells were diffusely positive for CD34,Bcl-2,and Vimentin,while negative for CD68,S-100,SMA,CD117,F8,Melan A,HMB45,CD31.Conclusion Obital MSFT is extremely rare.Its clinical feature and medical imaging are atypical.Its diagnosis mainly relies on its pathological morphology and immunohistochemical profiles.

Solitary fibrous tumor;Malignant;Histopathology;Immunohistochemistry;Differential diagnosis

100101 解放軍306醫(yī)院(武鑫瑞，沈小英，景清萍，吳繼華)；100071 解放軍307醫(yī)院(許春偉)

吳繼華

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.01.034

R739.7

A

1001-5930(2017)01-0108-04

2016-01-19

2016-06-28)