高頻超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)顯像和定位的應(yīng)用價(jià)值分析

李友芳+賈心連+黃亮

[摘要]目的探討高頻超聲引導(dǎo)下在臂叢神經(jīng)顯像和定位阻滯麻醉中應(yīng)用效果。方法選取2015年1月～2016年4月我院行擇期上肢手術(shù)患者93例為研究對象，根據(jù)患者麻醉阻滯方式不同分為研究組（超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，48例）和對照組（盲穿臂叢神經(jīng)麻醉阻滯，45例），比較兩組患者穿刺成功率、感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯完全時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、麻醉用藥量及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果研究組患者一次性穿刺成功率為100.00%，顯著高于對照組82.22%一次性穿刺成功率，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯完全時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、麻醉用藥量均低于對照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者運(yùn)動(dòng)阻滯O、Ⅰ、Ⅱ級例數(shù)少于對照組，Ⅲ級例數(shù)多于對照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者血管損傷、穿刺部位水腫并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論高頻超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)穿刺阻滯麻醉，在動(dòng)態(tài)觀察下進(jìn)行操作，可有效提高患者穿刺成功率，提高麻醉效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]高頻超聲；臂叢神經(jīng)；定位；麻醉

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉為臨床中常見麻醉方式，起源于上世紀(jì)80年代，在上肢及肩部手術(shù)中應(yīng)用廣泛。臨床研究指出，臂叢神經(jīng)阻滯相對全麻具有生理干擾小、麻醉風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能在術(shù)后起到一定鎮(zhèn)痛作用。傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)和解剖標(biāo)志進(jìn)行穿刺，通過穿刺針觸及神經(jīng)而引起感覺異常為判定穿刺成功，穿刺成功率較低，且易損傷血管、神經(jīng)，引起相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。高頻超聲具有分辨力高、動(dòng)態(tài)觀察等作用，在淺表組織中顯像清楚，有利于在穿刺過程中觀察神經(jīng)、血管及周圍組織情況。為探究高頻超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)顯像和定位在阻滯麻醉中應(yīng)用效果，本研究報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年4月我院行擇期上肢手術(shù)患者93例為研究對象，根據(jù)患者麻醉阻滯方式不同分為研究組（超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，48例）和對照組（盲穿臂叢神經(jīng)麻醉阻滯，45例）。研究組中男29例，女19例；年齡18～59歲，平均（41.3±4.6）歲；體重42～85kg，平均（52.9±7.8）kg；ASA Ⅰ級30例，ASAⅡ級18例。對照組中男28例，女16例；年齡18～57歲，平均（41.2±4.4）歲；體重44～87kg，平均（53.4±7.3）kg；ASA Ⅰ級28例，ASAⅡ級17例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均在醫(yī)師告知下了解麻醉及研究方法，簽署知情同意書自愿進(jìn)行本次研究。

1.2入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者均為上肢或肩部擇期手術(shù)，均有臂叢神經(jīng)阻滯指征，無絕對禁忌癥。（2）排除合并有上肢畸形、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤患者。（3）排除合并有嚴(yán)重心功能不全，肝腎功能障礙患者。

1.3方法

患者入室后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道，監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度，給予面罩吸氧。采用Terason 2000便攜式超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率為7～10MHz。在高頻超聲引導(dǎo)下，選取肌間溝作為穿刺部位，患者取仰臥位，上肢貼于體側(cè)，頭偏向?qū)?cè)。于患者第6頸椎，捫及肌間溝，將探頭置于鎖骨上緣約2cm位置，沿胸鎖乳突肌外側(cè)長軸橫切肌間溝進(jìn)行連續(xù)掃描，顯示并記錄上、中、下干橫切面直徑和神經(jīng)束中心到體表平均位置。局部用碘伏消毒，探頭橫切肌間溝，依次顯示胸鎖乳突肌、前斜角肌、中斜角肌，及上、中、下三支干，確定最佳穿刺位置。超聲引導(dǎo)下，用22G穿刺針，避開頸靜脈，稍向中線方向通過中斜角肌進(jìn)入中干背側(cè)、下干腹側(cè)間區(qū)域，給予0.5%羅哌卡因局部注射，使中、下干區(qū)域間隙增寬并呈液性區(qū)域；退針至中斜角肌內(nèi)側(cè)緣，向患者頭側(cè)傾斜進(jìn)入中干腹側(cè)和上干背側(cè)間區(qū)域，同樣注射0.5%羅哌卡因，使間隙增寬并呈液性區(qū)；退針至中斜角肌淺層，向患者頭側(cè)傾斜進(jìn)入上干腹側(cè)，注射0.5%羅哌卡因使上干腹側(cè)與胸鎖乳突肌間隙增寬并呈液性區(qū)域；后退出穿刺針，按摩穿刺部位。對照組由麻醉師選擇肌間溝盲穿阻滯，患者取仰臥位，上肢貼于體側(cè)，頭偏向?qū)?cè)。取患者第6頸椎，捫及肌間溝，標(biāo)記肌間溝體表位置，局部碘伏消毒。麻醉師盲穿進(jìn)針，患者出現(xiàn)感覺異常后注射0.5%羅哌卡因，退針，按摩注射區(qū)域。

1.4觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者一次性穿刺成功率。（2）比較兩組患者感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯完全時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、麻醉用藥量。（3）運(yùn)動(dòng)阻滯效果：麻醉10min后評定，采用Bromage改良方法評估，0級表示無運(yùn)動(dòng)阻滯；Ⅰ級表示感上肢沉重；Ⅱ級表示不能抬肩但能屈肘；Ⅲ級表示不能屈肘和屈腕。（4）統(tǒng)計(jì)兩組患者血管損傷、神經(jīng)損傷、穿刺部位水腫、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件包分析，一次性穿刺成功、運(yùn)動(dòng)阻滯效果及并發(fā)癥采用率表示，采用x²檢驗(yàn)，感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯完全時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、麻醉用藥量采用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2結(jié)果

2.1臂叢神經(jīng)在肌間溝水平聲像圖表現(xiàn)

臂叢在肌間溝水平橫斷面表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，位于SAM和SMM間，見圖1。臂叢在肌間溝水平斜縱切面軸表現(xiàn)為三束低回聲，位于SAM和SMM間，見圖2。

2.2兩組患者一次性穿刺成功率比較

研究組患者一次性穿刺成功率為100.00%，顯著高于對照組82.22%一次性穿刺成功率，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3兩組患者感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯完全時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、麻醉用藥量比較

研究組患者感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯完全時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、麻醉用藥量均低于對照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯效果比較

研究組患者運(yùn)動(dòng)阻滯0、Ⅰ、Ⅱ級例數(shù)少于對照組，Ⅲ級例數(shù)多于對照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者血管損傷、穿刺部位水腫并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

臂叢神經(jīng)阻滯為臨床中常用麻醉方式，為上肢及肩部手術(shù)主要麻醉方式，具有麻醉阻滯效果好，副作用小等特點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用廣泛。臂叢神經(jīng)穿刺部位根據(jù)進(jìn)針解剖結(jié)構(gòu)不同分為腋入路、鎖骨上入路、鎖骨下入路、肌間溝入路，不同人路適應(yīng)證、麻醉效果及風(fēng)險(xiǎn)不同。但不論選取哪種入路，旨在于阻滯臂叢神經(jīng)，有學(xué)者提出，臂叢神經(jīng)阻滯關(guān)鍵在于明確神經(jīng)束分布、走行及與周圍組織關(guān)系。常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯采用盲穿，并根據(jù)觸及神經(jīng)患者反映判定，部分患者解剖結(jié)構(gòu)可發(fā)生變異，在臨床操作中易損傷周圍血管、神經(jīng)，導(dǎo)致穿刺失敗。

幾年來，超聲技術(shù)發(fā)展迅速，在周圍神經(jīng)疾病中檢測得到廣泛應(yīng)用，采用高頻線陣探頭可清晰顯示周圍神經(jīng)分布、走行、形態(tài)及與周圍解剖關(guān)系。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)穿刺麻醉阻滯在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，通過超聲引導(dǎo)，動(dòng)態(tài)觀察神經(jīng)、血管及周圍組織，有效提高穿刺成功率，麻醉成功率及麻醉質(zhì)量。

研究指出，超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)明確超聲下臂叢神經(jīng)聲像圖及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)聲像圖。另有學(xué)者研究指出，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)定位和穿刺能顯著提高一次性穿刺成功率，同時(shí)能避免對正常血管、神經(jīng)造成損傷。本次研究將超聲引導(dǎo)穿刺和盲穿進(jìn)行對比分析，得出超聲引導(dǎo)可顯著提高一次性穿刺成功率。

本次研究從肌間溝水平橫斷面、水平斜縱切面進(jìn)行觀超聲觀察，得出不同層面臂叢神經(jīng)在超聲現(xiàn)象不同，且現(xiàn)象清晰。同時(shí)，本次研究得出，超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)顯像和定位患者，麻醉感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯完全時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、麻醉用藥量均低于盲穿患者，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)穿刺，動(dòng)態(tài)觀察相對盲穿其穿刺準(zhǔn)確性更高，能將麻醉藥物精準(zhǔn)注入神經(jīng)根位置，從而以小劑量麻醉獲得顯著麻醉效果。

另有學(xué)者研究指出，雖然超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯效果顯著，但不同穿刺入路有不同解剖特點(diǎn)，首先應(yīng)在超聲監(jiān)測下顯示腋動(dòng)脈、胸大肌、胸小肌、肱二頭肌等重要解剖結(jié)構(gòu)，然后再在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，可進(jìn)一步提高穿刺成功率和麻醉質(zhì)量。有學(xué)者研究表明，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)麻醉阻滯在動(dòng)態(tài)觀察下進(jìn)行穿刺，可有效避免正常組織、神經(jīng)造成損傷，而有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本研究同樣證實(shí)超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)麻醉阻滯不僅有效提高患者穿刺質(zhì)量、麻醉質(zhì)量，同時(shí)還有效降低患者血管、神經(jīng)損傷，同時(shí)降低患者穿刺部位水腫等，具有較高安全性。

綜上所述，高頻超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)穿刺阻滯，其聲像圖清晰，能正確區(qū)分神經(jīng)、血管及周圍組織，在超聲引導(dǎo)下動(dòng)態(tài)操作可有效提高穿刺成功率，進(jìn)而提高麻醉效果和麻醉安全性，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。