魚骨圖分析法在我院門診藥房不良事件分析的應用效果觀察

展翔，王東偉，連軍勝，王平

（鄭州大學附屬鄭州中心醫院，河南 鄭州 450007）

藥房不良事件指藥劑人員在用藥審核、處方調劑、藥品保管、藥品分裝等過程中存在程序性操作錯誤，給患者帶來不良影響。藥房不良事件輕則影響患者治療效果，不利于預后，重則導致患者出現嚴重用藥不良反應，可危及患者生命。李青[1]研究發現，采用魚骨圖分析法分析腦卒中患者胃管意外拔出原因，具有清晰、直觀的優點，有利于護理人員從易到難逐步解決問題。魚骨圖分析法是日本管理學家石川馨發明的一種分析方法，目的是為了發現問題產生的“根本原因”[2]。魚骨圖分析法從結果出發，通過頭腦風暴，尋找影響問題特性的因素，根據其相互關聯性逐條進行整理，形成條理清晰、層次分明的魚骨狀圖形。魚骨圖分析法在問題整理、原因分析、對策制定等方面具有良好效果，后逐漸用于衛生管理領域[3]。本研究回顧性分析我院2016年門診藥房不良事件315例，觀察魚骨圖分析法在門診藥房不良事件分析的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1－12月鄭州大學附屬鄭州中心醫院門診藥房不良事件315例，其中處方調劑事件162例，醫囑處方事件153例。

1.2 方法

采用魚骨圖分析法分析門診藥房發生不良事件的原因，具體如下：①分析準備：a確認已發生不良事件；b建立分析小組，由門診藥房主任擔任小組組長，主管及藥師擔任組員；確定要解決的問題，收集相關資料。②原因分析：a小組成員采用頭腦風暴法從各層別查找問題產生的可能原因，原因越多越好；b將問題寫在魚骨頭部，對各個原因進行分類，并在魚骨標明；c結合具體事件對可能影響不良事件產生的原因進行討論分析；d選擇任一問題，研究分析該問題產生的原因；e根據問題分析出結果，再次詢問該問題產生的原因，且需連問5個問題，5個問題回答完畢后，認為無需再問時，將問題原因詳細羅列；f確定根本原因：將各條根本原因羅列成表，進行根本原因最后確認。③第四階段：根據根本原因，制定針對性改進對策，并認真執行。

2 結果

2.1 門診藥房不良事件

門診藥房不良事件包括多配、少配、漏配、錯配、超說明書用藥、配伍禁忌、用藥禁忌、處方劑量錯誤、重復用藥、用藥間隔錯誤、用藥途徑錯誤，采用結構分析法分析門診藥房不良事件，見表1。

2.2 門診藥房不良事件原因分析

門診藥房不良事件發生的主要原因有：①藥品核對不清。②藥品名稱相同，劑型或規格不同的易混淆藥品差錯。③未提供用藥指導。④相似藥品出現差錯。⑤藥房工作人員未嚴格執行處方調劑制度。⑥配方人員不清楚藥品包裝數量，未認真核對處方，藥品數量計算出現漏配或差錯。⑦工作人員身體疲倦、注意力不集中引起差錯。⑧藥品說明書內容不夠全面或滯后于臨床治療。⑨醫師對藥品說明書不夠了解。⑩開具處方時，未認真審核用法用量是否正確。醫師對藥品有效成分和作用及理化性質不了解，導致重復用藥。醫生對藥品的注意事項及禁忌了解不足。采用原因型魚骨圖分析門診藥房不良事件，按照魚骨圖中的根本原因分析法，選擇層別方法（如人、機、料、法、環等）對出現的問題進行分析，發現主要原因為人員因素，現就人員進行魚骨圖分析，如圖1所示。

表1 門診藥房不良事件

圖1 門診藥房不良事件原因型魚骨圖

3 討論

隨著我國藥物種類增多，治療方式發展，藥品使用方式日益豐富，導致藥房工作難度逐漸加大，增加藥房不良事件發生風險。趙瑞玲等[4]研究發現，藥房不良事件會增加患者醫療費用，造成醫療資源浪費，還會影響醫生及醫院聲譽，不利于醫院發展。因此，應對藥房不良事件進行歸類整理，分析藥房不良事件產生的原因，從而采取針對性措施，避免藥房不良事件發生。

藥房不良事件發生的原因有：①處方錯誤：門診醫生每日需接待大量病人，工作繁重，開具處方時若身體疲憊或受到他人影響，可能出現錯寫、漏寫的情況，造成處方缺項、用法用量錯誤等?；颊呷∷帟r，發藥人員可能未發現處方中缺失或錯誤之處，仍按照處方發藥，產生用藥危險[5]。目前處方上多無患者聯系方式，藥品出錯后不能及時追回，藥劑人員應杜絕處方差錯發生。用法用量錯誤易于發現，藥劑人員在發現后可提示醫生修改。②調劑錯誤：a藥品外觀相似：因藥品名稱相似，如醋酸潑尼松片與醋酸潑尼松龍片，藥劑人員補充藥品時，可能未看清楚藥品名稱，導致藥品擺放錯誤；藥品名稱相似且擺放位置接近者，藥劑人員在取藥或調劑藥品時，可能拿錯藥品。b藥品有效成分相同：藥品名稱相似，如布洛芬混懸液與布洛芬緩釋膠囊，兩者均具有抗炎鎮痛作用，但前者為兒童用藥，后者為成人用藥，若將布洛芬緩釋膠囊誤用于患兒，可能損傷患兒臟器；藥品同名但不同劑型，如阿司匹林腸溶片、阿司匹林咀嚼片及阿司匹林緩釋片，三種藥名稱相同但劑型不同，其用途也可能不同[6]；藥品同名但不同規格，外形完全一致，僅規格標識不同，如注射用布美他尼有0.5 mg與1.0 mg兩種規格；藥品同名但不同生產企業，我院奧卡西平片有北京四環制藥有限公司與Novartis Farma S.p.A生產的兩個品種，但價格相差較大。③制度執行不到位，管理松散：a門診藥房工作量大，藥房工作人員工作態度不端正。藥房工作人員在工作的同時進行閑聊或做其他事情，會影響工作質量，可能出現藥品調劑錯誤，有損患者健康[7]。b藥房工作人員短缺，一人承擔多項職責，且門診藥房工作量大，易導致藥品差錯。c藥房工作人員缺乏更專業的業務水平，存在無法給予患者用藥指導的情況。④投藥錯誤：a處方審查不清：接收處方后應審查用藥是否符合診斷、藥品用法用量有無錯誤、是否存在缺項、藥品是否存在配伍禁忌，仔細審查醫生處方，如一位醫生診斷一位13歲腹痛癥狀患者為慢性闌尾炎，開處方：注射用左氧氟沙星0.3 g與氯化鈉注射液靜脈輸注，qd，但18歲以下患者禁用左氧氟沙星，藥劑人員提出修改意見，后改為林可霉素1.2 g與氯化鈉注射液靜脈輸注治療。b藥品發放錯誤：發藥時未認真確認取藥人員身份，將藥品發放給其他患者，可造成嚴重醫療事故。c藥品核對不清：發藥人員沒有認真核對調劑人員所取藥品，導致將錯誤藥品發放給患者。d未提供用藥指導或指導不清：醫生開藥后未仔細說明藥品用法用量，導致患者錯誤用藥，造成身體損傷。如醫生開高錳酸鉀1∶5 000坐浴，未仔細說明用法，患者將高錳酸鉀直接涂抹于黏膜，導致黏膜損傷。e投藥不符合程序：處方藥品未配齊便投藥，邊配邊發，可出現漏發、少發或落藥，影響治療效果[8-9]。

防范門診藥房不良事件發生的措施：①加強處方管理：a每月藥劑科點評處方，查看處方是否存在漏項、錯項、缺項，判斷用藥是否符合診治標準，計算抗菌藥使用率、針劑使用率。b為保證處方的準確性，醫生處方打印前應再次核查打字是否有漏打、錯打情況。c醫務科對處方進行抽查，檢查處方適宜性與完整性。②藥劑人員工作安排合理：a調劑藥品時應一心一意，認真核對藥品名稱、劑型、規格、用法用量，存在含糊不清的地方，應明確之后再發放藥品。藥品發放時，向患者說明藥品用法用量。b通過到外院學習、組織業務培訓等形式提高藥劑人員業務水平，準確判斷用藥合理性，向患者提供用藥指導，正確解答患者疑問[10]。c合理安排藥房工作人員班次，確保工作人員在上班時保持充沛精力，避免因身體狀態較差導致工作差錯。③加強藥房內部管理：a加強藥柜養護與近效期藥品警示：工作人員定期對門診藥房藥品養護，保持藥品整潔，定期檢查藥品有效期；對半年內效期藥品進行登記，包括藥品名稱、數量、有效期，張貼效期藥品警示牌，并作相應處理，確保發放藥品為效期內藥品，防止過期藥品發放；工作人員往藥架上藥時將臨近效期藥物擺放在外面，避免大量藥品過期。研究指出，將零散針劑裝在盒中，防止相似針劑混淆導致藥品發放錯誤[11]。b設置退藥登記本：嚴格檢查退回藥品藥名、批號、效期、外包裝等，拒絕回收藥名、批號不符、臨近效期或外包裝損毀的藥品，記錄退藥原因，登記藥品名稱、數量等項目，確保所退藥品可追溯[12]。c執行精麻藥交接登記及冰箱、房間溫濕度登記：精麻藥交接登記可確保藥品精確管理，防止藥品流失，保持藥品儲存空間溫濕度合理可保護藥品質量，防止藥品失效[13]。d成立藥品質量控制小組，小組每月對藥房藥品控制工作進行分析、總結，不定期檢查藥房工作，監督藥房工作質量，減少藥房工作失誤導致的不良事件。e加強拆零藥品管理：使用干凈衛生的藥品拆零工具，分裝藥袋上注明藥名、效期、用法用量，登記分裝藥品，確保分裝藥品可追溯。④藥品發放規范有序：a按照“四查十對”原則，嚴格執行操作規程、藥品調劑制度[14]。目前醫院多可以院內聯網工作，醫生確定處方后，會通過電腦將藥房上傳至藥房端，劃價收費人員等待患者接收處方，對處方進行審查，審查無誤后收取費用，調劑人員按賬單配藥，發藥人員核對藥品無誤后發給顧客，并指導用藥。b藥品擺放位置相對固定，若藥品擺放位置變動較大，應通知相關人員，確保其知情，避免出現配藥錯誤[15]。c取藥時，應認真查看藥架上藥品名稱、劑型、規格等，確定為處方所需藥品后放于調劑臺。d每次只接1張處方，藥品發放確認患者身份，并提醒患者不要漏藥，防止遺漏藥物被下一位患者拿走。e確定藥品完全配齊后再發，避免出現藥品多配、漏配，患者多拿、漏拿藥品。

綜上所述，魚骨圖分析法應用于門診藥房不良事件，可有效分析門診藥房不良事件產生的原因，并制定針對性措施，以減少藥房不良事件發生。

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