2016年我院門診中藥飲片處方分析

高文學，趙振鵬

（開封市第二中醫院藥劑科，河南 開封 475004）

我院是一所骨傷專科特色突出的二級甲等中醫院，為了保證患者用藥安全，促進中醫臨床合理使用中藥飲片，持續開展中藥飲片處方點評，采取了一些干預措施，規范醫師中藥飲片處方的書寫。本文將2016年中藥飲片處方點評資料進行整理，匯報如下。

1 資料與方法

從2016年全年100 213張中藥飲片處方中隨機抽取1 200張（每月分別抽取100張），按照《處方管理辦法》[1]《中華人民共和國藥典》（2015年版）一部[2]《醫院處方點評管理規范（試行）》[3]《中藥處方格式及書寫規范》[4]等標準對1 200張中藥飲片處方中的用藥規律和存在的問題進行分析。

2 結果

2.1 不合理處方統計結果

隨機抽取的1 200張處方中，不合理處方有962張，占抽查處方的80.17%，其中超劑量處方占比最多。見表1。

2.2 前十名超劑量中藥

以《中華人民共和國藥典》規定劑量為依據進行比較，其中超劑量處方825張，占68.75%。見表2。

2.3 中藥處方味數分布情況

單張處方中藥飲片味數在1～10味的123張，占所有處方比率10.25%；11～15味的390張，占32.50%；16～20味的572張，占47.68%；21～25味的72張，占6.00%；＞25味的43張，占3.58%。見表3。

表1 不合理處方統計（n＝1 200）

表2 超劑量品種前十名統計

表3 中藥處方味數分布情況

3 分析

3.1 未標注調劑、煎煮等特殊要求

本次抽查結果顯示對煎煮需要先煎、后下、包煎等特殊要求的中藥，沒有進行標注，占抽查處方的4.5%。先煎是指一些藥物需在未入其他藥物時，先行煎煮。如有些礦物、貝殼類藥物，因其質地堅硬，有效成分不宜煎出，宜打碎先煎30分鐘后，再將其他藥物傾入同煎。對有些有毒藥物，為降低毒性，亦應先煎或久煎。部分處方中的藥物如代赭石、磁石、自然銅、附子等沒有標注先煎。后下是指有些藥物久煎失去功效，故在其他藥物煎好時才下，稍煎即可。這些中藥因含有揮發油，煎煮過久而易失效。部分處方中的藥物如鉤藤、薄荷、砂仁、生大黃等沒有標注后下。中藥飲片選擇最適宜的煎煮方法，對確保治療效果和減少毒副作用都具有重要意義[5]。

3.2 中藥飲片名稱書寫不規范情況

2012年使用醫院信息系統（HIS）開具電子處方后，中藥飲片名稱按照《中華人民共和國藥典》和《國家中醫藥管理局關于中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》[6]要求，結合河南省和我院中藥飲片處方用名與調劑給付的規定進行了規范。

3.2.1 處方診斷書寫不規范按照《中藥處方格式及書寫規范》的要求，診斷的書寫應該是（中醫證型＋中醫病名）的格式，本次抽查發現主要是有證型沒有病名（如氣血虛弱，肝郁氣滯等），有病名沒有證型（如月經不調，痤瘡等），還有診斷與用藥不符的情況。臨床診斷是藥師審核處方適宜性的主要依據，《中藥處方格式及書寫規范》明確要求中醫診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名）。其次是使用西醫病名，如月經不調、高血壓，糖尿病、感冒等，不符合規范要求。

3.2.2 用法不規范中藥處方用法用量應該包含劑型（湯劑、丸劑、散劑等）、每日服用劑量（mL、g）、每日服用次數、用藥方法（內服、外洗、代茶飲等）、服用要求（溫服、涼服、飯前服、飯后服等）等幾項內容，本次抽查發現的問題是缺少其中1項、2項甚至3項。產生這種情況的原因，是由于我院HIS在數據庫錄入時，用法用量選項下可選項目過多，存在敘述不規范情況，且不能刪除，醫師不認真選擇出現錯誤。

3.2.3 超劑量使用中藥飲片《中華人民共和國藥典》的凡例“用法用量”項下規定中藥飲片成人一日常用劑量，必要時可根據需要酌情增減。抽查結果發現，有多于70種中藥飲片用量使用量超出《中華人民共和國藥典》常用劑量的情況。存在許多種中藥飲片處方用量大的情況，其原因既有中藥材生產、炮制、儲存等環節的原因，也有醫師臨床使用環節的原因[7-8]。用量過少不能充分發揮治療作用，用量過大會增加毒副作用[9-10]。中藥的不良反應病例60%是由于超劑量用藥引起的[11-12]。由于《中華人民共和國藥典》“用法用量”項下規定“必要時可根據需要酌情增減”，醫師單純為了追求治療效果，忽視劑量過大的不合理用藥，是造成藥物不良反應的重要因素。

3.2.4 中藥處方味數分布情況據專家研究，中醫經典《金匱要略》記載的201張方劑中，平均每方含4.60味中藥[13]；《傷寒論》記載的113張處方，平均每張處方用藥4.81味，藥味少于7味的處方占總處方的70%以上[10]，組方嚴謹，療效顯著[14]。我院處方味數在16～20味的處方占比最大。開封市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書要求中藥飲片處方用藥原則上控制在15味以內，特殊病種控制在20味以內，并嚴格掌握貴細藥材使用指征。

3.2.5 中藥配伍禁忌中藥常用配伍禁忌在《中華人民共和國藥典》（2015年版）的“注意”項下有規定。此次抽查發現的6張有配伍禁忌的處方，均有醫師簽字，并且進行修改。目前中藥配伍禁忌尚在研究[15]，十八反、十九畏的藥物之間配伍使用應該謹慎，盡量避免使用，避免發生藥物不良反應事件。

3.2.6 超時限用藥用藥時限過長的處方，有的多達30劑，經過向處方醫師咨詢，多數是患者屬于重癥慢性疾病，如：乳癖（肝郁氣滯）、脅疼（肝郁）等疾病并且慕名而來，路程較遠的患者。這種情況會產生由于方中藥物的藥性偏于寒、熱、有毒性等原因及患者病情的轉化等情況，從而產生藥物不良反應[16]。

4 干預措施

從本次抽查結果發現的這些不合理處方問題，一方面是部分醫師對HIS使用不熟悉，尤其是幾個高年資的中醫專家不會使用電腦，由學生代替操作，對HIS操作不熟練，責任心不強；有些醫師隨意性較強，沒有認真審查即提交處方；同時發現HIS軟件系統維護不到位，系統功能問題較多，如用法用量項下描述不規范的選項過多，處方出現缺項沒有設置警示、提醒的限制功能，處方沒有預覽功能等，有待于進一步完善。另一方面，需要進一步加強對醫師、藥師的培訓學習，把對處方的評價結果及時反饋給醫師，并且進行相應的處罰。

總之，中藥飲片處方點評是合理用藥監測的重要環節，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段，對安全、有效、經濟的使用中藥飲片發揮了重要作用。

[1] 衛生部.處方管理辦法[S].衛生部令第53號:2007-02-14.

[2] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典(2015年版)一部[S].北京:北京科技出版社,2015:8.

[3] 衛生部.醫院處方點評管理規范(試行)[S].衛醫管發〔2010〕28號.2010-02-10.

[4] 國家中醫藥管理局.中藥處方格式及書寫規范[S].國中醫藥醫政發〔2010〕57號.2010-10-20.

[5] 段小莉.淺談中藥煎煮法對湯劑療效的影響[J].內蒙古中醫藥.2015,34(6):77.

[6] 國家中醫藥管理局.關于中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知[S].國中醫藥發〔2009〕7號.2009-03-25.

[7] 盧紅星.中藥超大劑量使用原因及對策[J].光明中醫,2012,27(10):2121-2122.

[8] 蘇爽,夏坤,鄭金鳳,等.中藥飲片處方的規范性與用藥合理性分析[J].中國藥師,2013,16(12):1885-1887.

[9] 王孝敏,王麗芳.醫院中藥飲片安全用藥及風險防范[J].中國藥事,2015,29(6):636-642.

[10] 倪玲,何春玲,寧劍,等.2015年醫院門診中藥飲片處方不合理用藥分析[J].中國藥業,2016,25(19):75-77.

[11] 黃云娟,周國兒,王號飛.某醫院2013年中藥飲片處方點評分析[J].解放軍藥學學報,2015,31(2):182-184.

[12] 劉翠紅,王玉芝,蘆雅昕.北京某醫院門診中藥飲片處方點評[J].山西醫藥雜志,2012,41(5):455-457.

[13] 唐雪秀.中藥飲片處方中存在的不合理情況分析[J].中醫臨床研究,2014,6(14),123-124.

[14] 曹凱.中藥飲片處方調配中的差錯分析及處理對策[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(27):76-77.

[15] 唐于平,沈娟,陶偉偉,等.中藥配伍禁忌復雜毒效物質相互作用研究思路與方法[J].中國藥理學與毒理學雜志,2015,29(6):954-959.

[16] 周杰.我院2013－2014年門診中草藥不合理處方分析[J].北方藥學,2015,12(12):142-143.