糖尿病腎病中醫分期辨證論治體會

●李德賢 楊雪軍

糖尿病腎病中醫分期辨證論治體會

●李德賢 楊雪軍

糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的并發癥之一，也是糖尿病最終的致死原因之一，近些年對于該病的發病機理和治療國內外存有很多不同看法，我國傳統醫學對于糖尿病有較深的認識，對于治療糖尿病也有其獨到的優勢，本文作者通過查閱文獻的方式，從中醫角度出發，結合西醫臨床上對糖尿病腎病的分期，辯證的對糖尿病腎病的治療提出一些論證體會，希望能夠給該病的治療提供理論依據。

糖尿病腎病；分期；中醫治療；辨證論治

近些年來，隨著人們生活水平的提升和飲食習慣的改變，糖尿病的發病趨勢越來越嚴重，糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病常見的一種微血管并發癥，有研究顯示，有40%的糖尿病患者可能會發展為糖尿病腎病[1]，其發病趨勢呈現逐年上升的趨勢，已經成為僅次于腎小球腎炎的終末期腎病第二大致病原因[2]。糖尿病腎病的臨床表現主要表現為患者蛋白尿、高血壓、水腫、腎功能不全及心血管病變等，發展到晚期可出現腎功能衰竭和尿毒癥，對于晚期糖尿病腎病，現階段國內外尚無可治療或延緩其發展的藥物，該病致死率高，治療費用昂貴，會給患者和其家庭帶來很大的壓力，給社會發展造成極大的不良影響。

目前對于糖尿病腎病的治療，西醫多采用控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿等措施，然而，因為糖尿病腎病發病早期臨床癥狀并不明顯，出現臨床癥狀時往往患者已經進入臨床蛋白尿期，腎臟的病理改變已不可扭轉，上述療法僅能改善癥狀，患者多迅速發展為尿毒癥，而后出現腎衰竭。腎臟替代療法雖可以延長患者壽命，提高生活質量，但其治療費用較高，多數患者無力承受，因而，如何早期發現并延緩糖尿病腎病的發展，成為現階段我們應該重點關注的問題。

我國傳統醫學認為糖尿病腎病屬于“消渴”、“關格”、“虛勞”范疇，多數醫家認為，糖尿病腎病主要是因為消渴日久遷延不愈，導致人體氣血虧損、合并血淤、痰濕等導致的。然而對于該病的病因機制眾醫家又存在不同的側重點，劉金城[3]認為，糖尿病腎病的發病機理主要為腎陰虛導致體內虛火旺，耗損腎陰，導致體內不能留住水谷精微，引起蛋白尿；陳冰則認為糖尿病腎病是因為氣陰兩虛引起患者陰陽兩虛、氣血俱虛導致的。本文作者通過臨床觀察和治療，結合查閱文獻，將糖尿病腎病分為早期糖尿病腎病期、臨床糖尿病腎病期和終末腎衰竭期，根據每期糖尿病腎病不同的臨床表現及證候表現，采用中西醫辯證結合的方式，對糖尿病腎病各期不同的治療方法進行論治。

1 早期糖尿病腎病期

早期糖尿病腎病期又稱為持續微量白蛋白尿期，其病理特征為腎小球肥大、腎小球基底膜增厚，臨床特征為腎臟出現增大，腎小球濾過率增加，臨床指征為出現微量蛋白尿（30-300mg/24h），本期治療多使用ACEI或ARB類藥物，以達到減少蛋白尿、延緩病情發展的目的。

傳統醫學認為早期糖尿病腎病中醫證候表現為患者口干、身體出現消瘦、易疲乏、舌苔暗紅、脈細或沉細，對于其發病機理，歐陽忠興認為是肝腎不足、氣陰兩虛，此時應以滋陰降燥為主，可以采用人參白虎消渴湯進行治療；張玉璞則認為早期糖尿病腎病病因為肝腎氣陰虛、脈絡瘀阻，當以滋補肝腎、活血通絡為主;本文作者則以為，糖尿病腎病是因為患者燥熱陰虛、日久耗氣，引起體內氣陰兩虛，氣為血之力，氣虛則血行不暢，淤阻于腎臟引起發病，可選用參芪地黃湯來進行治療。

2 臨床期糖尿病腎病

臨床期糖尿病腎病患者多出現典型的K-W結節或出現彌漫性腎小球硬化癥，持續性大量性蛋白尿為明顯標志，臨床指征蛋白尿大于500mg/24h，GFR開始持續下降，腎功能減退，出現高血壓、水腫等癥狀，此期約30%患者出現腎病綜合征。

傳統醫學對于臨床期糖尿病腎病的病因有較細的區分，下面分別從各方面進行闡述：

2.1 以蛋白尿為主的臨床期糖尿病腎病

傳統醫學認為，此類型的糖尿病腎病病因主要是脾臟吸收不好，致清氣下陷，腎臟不能收藏體內的精氣，導致精氣下泄產生蛋白尿，證候表現主要為患者面色蠟黃、腰膝酸軟、尿頻尿多、呈混濁狀，舌苔泛白，脈象弱。歐陽忠興認為此期的病因為脾腎兩虛、濕停瘀阻，可采用知柏地黃丸加桃紅四物湯進行治療；本文作者認為，蛋白質中醫上認為是人體的精微物質，精氣下泄導致體內蛋白質無法留存是該病的發病機理，治療手法應當以益氣健脾、補腎固澀為主，可使用黃芩、黨參進行治療。

2.2 以水腫為主要癥狀的臨床期糖尿病腎病

此類型糖尿病腎病主要臨床癥狀為尿少、雙下肢水腫嚴重、舌苔泛白、脈細滑，中醫認為此病的發病機制為脾虛不運導致水濕內停，發于皮膚引發水腫，對該類型治療當采用溫陽健脾、化濕利水為主，可選用桂枝、茯苓進行治療。程益春認為此類型的糖尿病腎病還可以分為兩類：脾腎陽虛型，可健脾溫腎、利水消腫進行治療；心腎陽虛型可溫腎強心、化氣利水進行治療。

2.3 以高血壓為主要癥狀的臨床期糖尿病腎病

此類型的糖尿病腎病主要表現為陽虛陰亢，分析其發病機制始終存在“水濕”、“濕熱”的癥候，如眼周青黑、尿少且黃、舌苔泛黃等，因糖尿病引起的高血壓是一種繼發性高血壓，傳統醫學認為該病發病機理為本虛標實，即外表看起來患者出現的為陽亢癥狀，實際上是因為陰虛引起的假陽亢，此時要以滋陰為主，可選用滋陰補腎、清利濕熱的方法，方劑可選用六味地黃湯，合并使用四妙散，選生地、丹皮等入藥。

3 終末腎衰竭期糖尿病腎病

終末腎衰竭期糖尿病腎病患者的主要臨床表現為腎功能嚴重損害、血肌酐升高、GFR＜10m l/m in，此期患者尿蛋白量有所減少，原因是腎小球已經出現硬化，未出現硬化的腎小球表現為結節樣病變或系膜增生樣病變，腎血管出現明顯變性，患者血氮素水平明顯升高，全身水腫、高血壓、貧血癥狀加重，患者多需要進行透析治療。

中醫認為此期糖尿病腎病的主要表現為患者疲乏無力、面色黢黑、出現尿少無尿的癥狀，且舌白胖、舌苔膩、脈滑數，分析其癥候原因為患者腎源衰竭導致體內毒素淤積，甚至凌心射肺，上犯清陽，引起昏迷、神智錯亂等情況；對于此期癥狀，宜采用滋腎助陽、化瘀瀉濁的方法，可選用真武湯合并二陳湯進行治療。

糖尿病腎病是糖尿病嚴重的并發癥之一，其主要發病表現為腎微血管的病變，西醫認為，糖尿病腎病的發病機理為腎小球的病變硬化導致了其滲出性發生改變，出現蛋白尿等臨床癥狀，最終導致腎小球的壞死，引發腎衰竭；中醫認為，糖尿病腎病的發病機理為消渴病久治不愈，造成人體氣血兩虛，而濕、痰、郁等附著于脈絡，引起腎絡阻塞。兩種發病機理的實質有很多相似之處，所以可以參照西醫對糖尿病腎病的臨床分期，利用中醫理論對糖尿病腎病進行分期辯證和治療。中醫在治療糖尿病上有豐富的理論基礎和臨床經驗，諸多醫家對此病也提出了自己獨到的見解，我們要充分利用祖國傳統醫學的優勢，在防治糖尿病腎病上作出一定貢獻。

（作者單位：上海中醫藥大學附屬曙光醫院）

[1]王盛發, 唐劭, 曹克光. 糖尿病腎病中醫治療用藥規律分析[J].天津中醫藥, 2009,26(2):167-168.

[2]王翠萍, 姜益. 糖尿病腎病的中醫藥治療進展[J]. 中國中醫急癥,2010, 19(7):1205-1207.

[3]劉金城, 農一兵. 活血化瘀法在糖尿病治療中的應用[J]. 北京中醫藥, 2001(1):18-19.