尿外科腹腔鏡手術常見并發癥的預防及處理

●袁朝勇

尿外科腹腔鏡手術常見并發癥的預防及處理

●袁朝勇

近年來，隨著醫學技術的不斷發展、進步，腹腔鏡手術具有創傷小、外表美觀、術后患者恢復快等優勢，在臨床上得到廣泛的應用，也廣泛應用于泌尿外科的疾病診斷和治療中。但是，由于是創傷性的手術，腹腔鏡手術患者亦會在術中出現并發癥的情況。

尿外科；腹腔鏡手術；并發癥；預防處理

1 穿刺相關并發癥

穿刺套管置入是腹腔鏡手術操作完成的前提，也是腹腔鏡手術區別于開放手術所特有的并發癥。相關文獻報道顯示，75%～87．5%的大血管損傷發生在Veress氣腹針或第一個穿刺套管置入時；Veress氣腹針及首個穿刺套管置入是腹腔鏡手術中最危險的步驟，此時發生的并發癥占全部手術并發癥的4 0%，也是導致患者死亡最常見的原因。

穿刺引起的并發癥主要包括血管損傷、腸道損傷及其他損傷；造成腹腔鏡穿刺損傷原因可以概括為患者因素、術者因素及穿刺方式。相關研究顯示，既往腹部手術史、腹膜炎、腹部脹氣及腸梗阻是經腹腔手術

入路穿刺相關并發癥發生的重要原因。因此，術前必須詳細了解患者病史，對于存在上述危險因素的患者可考慮經腹膜后入路。經腹腔入路相關手術的首個穿刺位點多選擇臍周；首個穿刺套管置入方式多采用Veress氣腹針技術或Hasso n技術。Veress氣腹針技術是經腹腔入路首個穿刺套管置入最常用的方法[1-3]：穿刺前須首先明確Veress氣腹針通暢及保護裝置完好；然后，以巾鉗上提腹直肌前鞘，確保腹壁遠離網膜及腸管；氣腹針進入腹腔后有明顯落空感，可以通過注水實驗明確其位置是否正常；接CO2氣腹后，注意觀察腹部膨隆情況及氣腹壓變化。若穿刺進針突破感異常，氣體流量、腹壓變化不匹配，甚至穿刺針抽吸出血性或腸道內容物，則表明穿刺失敗；此時要及時停止操作并分析相關原因，必要時及時剖腹探查。氣腹壓緩慢升高，腹部均勻膨隆通常是Veress氣腹針位置正常的標志。待腹部適當膨隆后退出氣腹針，置入穿刺套管。

堅實的解剖學基礎是減少穿刺并發癥發生的基本前提。臍部皮膚至腹主動脈分叉距離平均為5cm，穿刺時將穿刺套管向骨盆方向傾斜4 5°，不偏離中線是避免損傷腹主動脈、下腔靜脈和髂血管的關鍵。為避免血管及腸道損傷，若患者可耐受，可適當提高氣腹壓；有文獻顯示，穿刺套管置入時可將氣腹壓升高至17mmHg。Hasson穿刺套管置入也是臨床常用的穿刺技術。同Veress氣腹針穿刺套管置入技術相比，Has-son穿刺套管置入操作稍為復雜：術者需逐層切開、分離腹壁組織，直至打開腹膜，進入腹腔。越來越多的研究表明，Hasso n穿刺套管置入技術較Veress氣腹針技術更安全可靠，相關穿刺并發癥的發生率更低。盡管在實際臨床工作中，采用Veress氣腹針技術還是Hasso n穿刺套管置入技術常有賴于術者的經驗及個人偏好，但考慮到穿刺損傷較高的發生率，以及穿刺所導致的大血管損傷和腸道損傷所致后果的嚴重性，采用Hasso n穿刺套管置入仍不失為最佳選擇。我院泌尿外科開展的經腹腹腔鏡手術，諸如膀胱癌根治術、前列腺癌根治術等均采用Hasso n穿刺套管置入技術。

經后腹腔入路常見的穿刺并發癥為穿刺通道出血、氣胸及血氣胸等，多為穿刺套管損傷肋間血管、膈肌或胸膜所致。正確的穿刺點定位是避免相關損傷最簡便的方法：首個穿刺套管置入位點要明確定位于12肋下緣肋脊角處；對于因肥胖無法通過觸診明確12肋的患者，可以進行術中超聲定位。

2 術中并發癥

2.1 實質臟器損傷

腹腔鏡手術同樣可造成實質臟器損傷，如肝損傷，腎臟損傷，脾臟損傷，胰腺損傷等。左腎上極、左腎上腺手術的牽拉操作容易撕裂脾臟，游離左腎上極容易損傷脾靜脈，術中盡量避免直接牽拉脾臟，充分游離脾結腸、脾腎韌帶。一旦發生脾損傷，應立即用外科止血器械及材料處理，建議關閉氣腹觀察5分鐘。嚴重的損傷如出血難以止血時可考慮行脾切除。腎臟損傷多發生于腎周器官手術中，例如同側腎上腺手術、腎盂成型術以及輸尿管上段切開取石術等，多為解剖層次及位置不清晰或腎周粘連較重所導致。術中應正確把握解剖層次，理解相關位置關系，分離時做到鈍銳結合。如出現輕微腎臟損傷可采用壓迫止血處理，若較大損傷則應在阻斷腎動脈后及時行縫扎止血。肝臟損傷多發生于經腹腔入路的右側腎上腺或腎切除術，術中應注意肝臟的解剖位置，小心分離，減少電凝損傷，此外，可以應用鈍頭器械并加墊一塊小方紗推開肝右葉，可減少手術過程中的肝臟損傷[4]。胰腺損傷發生的概率相對較低，多發生于左側腎上腺或左腎切除過程中。因此，在進行上述手術過程中，需時刻注意胰腺或胰尾的解剖，操作輕柔，保持術野清晰；同時避免不必要的電凝。若術中發現胰腺挫傷，要在相關科室醫師的指導下給予及時的修復或處理，避免胰瘺的發生。

2.2 膈肌和腹膜損傷

同腹腔臟器損傷相比，胸腔臟器相關損傷發生的概率較低。常見的胸腔損傷并發癥主要包括氣胸、血氣胸等，膈肌及胸膜損傷是導致氣胸、血氣胸發生的主要原因。同經腹腔手術相比，經后腹腔手術發生氣胸的可能性更大（27），相關的操作主要發生在腎臟及周圍組織游離過程中，以及經后腹腔手術穿刺套管置入時（28,29）。對于胸膜損傷，首先，臟器游離過程中注意避免損傷膈肌，如果術中發現膈肌或胸膜損傷，要立即通知麻醉醫生，以保障患者通氣正常及血流動力學穩定；情況允許時可以在腹腔鏡下修復損傷的膈肌，采用2－0可吸收線縫合損傷的膈肌，如有必要可考慮行胸腔穿刺引流以避免血氣胸的發生引起的呼吸障礙。

2.3 管損傷

血管損傷是最常見的泌尿外科腹腔鏡手術并發癥，其總體發生率介于0.5%～3.0%。血管損傷中的大血管損傷是最嚴重的腹腔鏡手術并發癥，主要發生在腹主動脈遠端、下腔靜脈及其分支。針對腹腔鏡手術相關并發癥的研究表明，大血管損傷是導致患者死亡最常見的并發癥；一旦發生大血管損傷，其致死率高達2.4%；除此之外，腹腔鏡手術因大血管損傷改為開放手術的比率高達45%，是腹腔鏡改為開放手術最常見的原因。

也有研究顯示腹腔鏡手術相關大血管損傷的概率較低，介于0.01%～0.64%；但許多學者認為大血管損傷的概率可能被大大低估了，針對25位腹腔鏡手術專家的調查研究顯示，12位腹腔鏡專家經歷過總計19次腹腔鏡手術大血管損傷，其中8次損傷腹主動脈。與開放性手術一樣，腹腔鏡技術血管損傷可以發生于手術中的各個環節；但二者又有不同，開放性手術血管損傷發生時，術者通常可以在第一時間用手及各種手術器械控制出血，腹腔鏡手術中的相關操作則更為緩慢、復雜。因此，充分的術前準備，盡量避免術者血管損傷是腹腔鏡手術的重中之重。

發生血管損傷時，首先要及時判斷出血類型，明確是動脈出血還是靜脈出血。動脈性出血多為噴射性，血色鮮紅；對于動脈出血，需用紗布壓迫破損處，吸引器及時清理積血，清楚暴露術野；必要時增加穿刺通道輔助相關操作。明確出血動脈后可用血管夾將其夾閉。如果動脈出血腔鏡下無法及時處理，可用腔鏡分離鉗加持紗布壓迫止血，并及時中轉開放手術；同時與麻醉醫師溝通，維持血流動力學穩定或輸血等；必要時請血管外科醫師指導相關診治。

靜脈性出血多表現為涌出或緩慢滲出。對于靜脈性出血可首先增加氣腹壓，多數靜脈性出血會停止，吸引器清理術野積血時造成的低腹壓會有助于尋找出血點。較明確的靜脈出血首選血管夾夾閉；無法夾閉的血管，可以考慮腔鏡下縫合；若出血部位無法明確或破損程度嚴重無法腔鏡縫合，可考慮行開放手術處理。通常不建議廣泛電凝止血，特別是單極電凝，其熱弧半徑較大，產生的大量熱量易造成周圍器官的損傷。

3 結論

綜上所述，關于泌尿外科腹腔鏡手術并發癥的預防和處理，我們主張在術前取得患者知情同意后全面評估和制定適合患者自身的特定手術方案的同時，積極掌握相關并發癥的處理原則和方法，遇到突發情況時，做到心中有數。

（作者單位：遵義市第一人民醫院）

[1]鄧錦標,許漢標.對泌尿外科腹腔鏡手術并發癥的原因分析及預防措施[J].中國醫藥導報,2014,16(5):907-909.

[2]張付華.泌尿外科腹腔鏡并發癥的護理[J].臨床醫學,2010,30(2):126-127.

[3]賴晉晉.泌尿外科腹腔鏡手術并發癥的原因分析及預防措施[J].當代醫學,2013,19(4):58-59.

[4]杜春燕.泌尿外科腹腔鏡手術并發癥原因分析及護理干預[J].浙江醫學教育,2013,12(3):37-38+60.