重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理

●李孝闖

重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理

●李孝闖

重癥監(jiān)護(hù)室在成功救治許多危重患者生命的同時(shí)，也因收治患者病情危重、免疫功能低下及侵入性操作等原因，使醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率明顯增高。

重癥監(jiān)護(hù)室；危險(xiǎn)因素；護(hù)理

加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房的感染監(jiān)測、預(yù)防、控制與管理，是保障患者安全，提高治療護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要措施。

1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎通常指機(jī)械通氣48小時(shí)后或停用機(jī)械通氣去除人工氣道48小時(shí)之內(nèi)發(fā)生的獲得性肺炎，是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎最常見的類型之一。

危險(xiǎn)因素：⑴建立人工氣道及機(jī)械通氣：這類患者口咽部與下呼吸道的黏膜屏障直接受到損害，插管或氣管切開提供了細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的機(jī)會，同時(shí)又成為細(xì)菌繁殖的場所。其不利影響包括：①損傷氣道上皮和引起炎癥反應(yīng)；②消弱咳嗽和纖毛清除功能；③刺激氣道分泌，氣囊上方分泌物滯留和下漏；④抑制吞咽活動(dòng)和食管括約肌關(guān)閉；⑤細(xì)菌可在插管表面形成生物被膜，從而保護(hù)細(xì)菌不受抗菌藥物和宿主防御的作用；⑥積聚的細(xì)菌可因插管操作、吸痰而脫落，阻塞下呼吸道，導(dǎo)致局部性肺炎；⑦細(xì)菌也可在呼吸機(jī)循環(huán)管道內(nèi)定植形成凝集物進(jìn)入下呼吸道。⑵胃液酸度降低：當(dāng)胃液pH≥4時(shí)，微生物可在胃中繁殖至高濃度。胃內(nèi)細(xì)菌引起獲得性肺炎的機(jī)制可能為直接誤吸胃液，留置胃管患者營養(yǎng)支持的方法，患者的體位和胃腸動(dòng)力是影響胃液吸入的重要因素。⑶呼吸機(jī)霧化和濕化系統(tǒng)管理不當(dāng)：主要是因?yàn)榇?lián)于呼吸機(jī)上的霧化裝置被污染而引起肺部感染；帶菌的呼吸機(jī)管道冷凝水返流入患者氣道，也可以引起細(xì)菌的直接種植。⑷其他：醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理操作、吸痰時(shí)，未做到嚴(yán)格的消毒隔離措施，手上的細(xì)菌也可以直接被帶入患者的氣道內(nèi)，種植于下呼吸道而引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

護(hù)理：①切斷外源性傳播途徑：嚴(yán)格無菌操作，如洗手、戴口罩和手套，對使用中的呼吸機(jī)、呼吸機(jī)管道、濕化器等進(jìn)行正確的消毒處理，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，按時(shí)更換呼吸機(jī)管道，限制插管留置時(shí)間，吸氧和霧化治療時(shí)使用無菌水，做好手消毒。②減少或清除口咽部病菌的定植和吸入：避免給吞咽異常的患者經(jīng)口喂食，需鼻飼患者可采用少量多次，患者體位取30°～45°臥位可避免胃液返流。做好口腔護(hù)理，使口咽部細(xì)菌定植概率降低。

2 尿路感染

尿路感染是細(xì)菌侵入泌尿道引起的炎癥，國外占醫(yī)院感染的首位，我國為第2位，其中75%～80%的患者為導(dǎo)尿引起[1]。

危險(xiǎn)因素：①長時(shí)間留置尿管：院內(nèi)尿路感染與留置尿管的時(shí)間有直接關(guān)系，留置時(shí)間越長，感染率越高。②手術(shù)后殘余尿量過多和尿潴留：外科患者因疾病和手術(shù)，抵抗力下降，利于尿路感染的發(fā)生。手術(shù)后體位、疼痛等多方面因素，使患者排尿困難或不愿排尿，導(dǎo)致尿潴留，也易發(fā)生感染。③使用開放式集尿系統(tǒng)：開放式留置尿管細(xì)菌主要來自集尿袋及收集系統(tǒng)的感染，細(xì)菌可沿導(dǎo)尿管內(nèi)腔上行而致膀胱感染。④導(dǎo)尿操作不規(guī)范：因無菌操作不嚴(yán)格而導(dǎo)致導(dǎo)尿管污染或?qū)⒛虻劳饪谥車?xì)菌種植于膀胱。另外，插管可刺激、擦傷尿道黏膜，破壞其自然防御屏障而使細(xì)菌易于侵入。

護(hù)理：①嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿和留置尿管的適應(yīng)證：除非有強(qiáng)烈指征，一般盡量避免插導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿過程中嚴(yán)格無菌操作，適當(dāng)使用潤滑劑進(jìn)行非創(chuàng)傷性導(dǎo)尿管插入，可降低感染的發(fā)生。②留置尿管期間的護(hù)理：留置尿管者，每天常規(guī)2次外陰清洗及尿道口消毒或?qū)⑾竞＞d持續(xù)留置于尿道外口，可有效地減少留置尿管后感染的發(fā)生。鼓勵(lì)患者多飲水，每天尿量保持在＞1500m l，以達(dá)到機(jī)械性內(nèi)沖洗的目的。③盡可能縮短留置尿管的時(shí)間：早期間斷夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能，盡早拔除尿管。

3 中央靜脈插管相關(guān)性感染

中央靜脈導(dǎo)管是搶救危重患者的必須通道。廣泛用于輸液、輸血、藥物治療、腸道外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測等。但隨之而來的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染不容忽視。在美國，每年約有5～10萬人發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，且導(dǎo)管相關(guān)感染是醫(yī)院感染敗血癥的常見原因，約50%～70%[2]。

危險(xiǎn)因素：導(dǎo)管相關(guān)因素，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染與導(dǎo)管插入、置管時(shí)間、導(dǎo)管材質(zhì)、插管技術(shù)、基礎(chǔ)疾病類型和置管后的護(hù)理關(guān)系十分密切。

護(hù)理：插管時(shí)必須戴口罩、帽子、無菌手套和穿隔離衣。在具體操作時(shí)應(yīng)采取正確的無菌技術(shù)。留置導(dǎo)管后可使用透明敷料或無菌紗布覆蓋導(dǎo)管部位，限制敷料更換頻率。患者有感染時(shí)，立即拔管做留置導(dǎo)管尖端相關(guān)標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查，針對細(xì)菌譜和耐藥情況，盡早進(jìn)行針對性治療。

4 手術(shù)切口感染

盡管近年來手術(shù)技術(shù)更加精細(xì)，手術(shù)室的環(huán)境日臻完善，但手術(shù)切口感染的發(fā)生率依然居高不下是外科患者最常見的感染。

危險(xiǎn)因素：①患者自身固有的菌群：內(nèi)臟菌群的污染和皮膚攜帶菌的存在是最重要的切口感染來源，術(shù)前沒有進(jìn)行有效消毒，身體其他部位的感染等。②術(shù)前毛發(fā)的去除：近年來，經(jīng)許多研究顯示毛發(fā)去除是一個(gè)感染的危險(xiǎn)因素。用備皮刀備皮時(shí)，易在皮膚上留有傷痕，增加較深皮膚層細(xì)菌定植，增加切口感染的機(jī)會。③手術(shù)室空氣及其他：手術(shù)室空氣、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)技巧、手術(shù)器械等。

護(hù)理：①手術(shù)中措施：控制手術(shù)室環(huán)境，必須減少經(jīng)空氣傳播的細(xì)菌，保持環(huán)境清潔，手術(shù)中嚴(yán)格無菌技術(shù)。②減少不必要的備皮：只將切口部位的粗毛剃去，使皮膚消毒劑充分發(fā)揮作用，必須備皮時(shí)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。③營養(yǎng)支持：加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持，增加抵抗力。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)病房的特殊環(huán)境，收治的特殊對象和經(jīng)常采用特殊的診療操作，構(gòu)成醫(yī)院感染的眾多危險(xiǎn)因素，因此，要著眼于控制這些因素，對提高臨床救治的成功率有著十分重要的意義。

（作者單位：西京醫(yī)院心血管外科監(jiān)護(hù)室 ）

[1]徐敏,徐榕,張優(yōu)琴,等.留置導(dǎo)尿與醫(yī)院泌尿系感染的關(guān)系.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,11(5):368.

[2]徐麗華,錢培芬,主編.重癥護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:26-29.