醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診治

●張晨露 肖永紅

醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診治

●張晨露 肖永紅

醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是最常見的醫(yī)院獲得性感染，且病死率較高，是困擾住院患者尤其是重癥監(jiān)護(hù)室患者的最常見并發(fā)癥。因此本文對醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的定義、診斷、預(yù)防及治療進(jìn)行探討，以供參考。

醫(yī)院獲得性肺炎；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；診斷；病原菌；治療

醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是患者住院期間的最常見并發(fā)癥，也是最常見的醫(yī)院獲得性感染，美國多所醫(yī)院調(diào)查統(tǒng)計(jì)醫(yī)院獲得性肺炎占所有的醫(yī)院感染占22%[1]。國際上多數(shù)報(bào)道醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率0.5%～1.0%,西方國家居醫(yī)院感染的第2～4位，監(jiān)護(hù)室內(nèi)發(fā)病率15%～20%,其中接受機(jī)械通氣患者高達(dá)18%～60%,病死率超過50%。我國醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率1.3%～3.4%,是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5%)[2]。

1 醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的定義

2005 年美國胸科學(xué)會與感染病學(xué)會發(fā)布醫(yī)院獲得性肺炎定義為入院時(shí)不存在肺部感染，入院后48小時(shí)或以上發(fā)生。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎定義為氣管插管后48小時(shí)出現(xiàn)肺炎[3-4]。在2016年對“醫(yī)院獲得性肺炎”一詞新的解釋中，醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者屬于2個(gè)不同的群體，“醫(yī)院獲得性肺炎”一詞將表示與機(jī)械通氣無關(guān)的肺炎感染。

2 醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷

醫(yī)院獲得性肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)為“有新的肺部影像學(xué)的浸潤病灶表現(xiàn)，臨床上出現(xiàn)包括發(fā)熱、新發(fā)膿痰、白細(xì)胞增多、氧合下降的表現(xiàn)”。盡管如此，美國胸科學(xué)會與感染病學(xué)會認(rèn)為醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷仍無金標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院獲得性肺炎的診斷通常是基于一個(gè)新的或漸進(jìn)的侵潤灶的發(fā)現(xiàn)[4]。然而，胸部X光片出現(xiàn)侵潤灶不能單獨(dú)用于醫(yī)院獲得性肺炎的診斷，有可能是其他原因包括肺不張、肺栓塞、肺水腫、肺泡出血、肺梗死、急性呼吸窘迫綜合征等。如果一個(gè)病人出現(xiàn)如發(fā)熱、白細(xì)胞增多癥、膿痰，并且胸片出現(xiàn)感染灶，醫(yī)院獲得性肺炎的可能性會大大增加。無論是侵入性的或非侵入性的方法獲得的痰標(biāo)本的微生物檢查的結(jié)果是不可以當(dāng)作診斷醫(yī)院獲得性肺炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果可以幫助選擇抗生素。

3 醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)的分布

一般認(rèn)為，入院后4天內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎通常由敏感菌引起，常見于如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌)等。遲發(fā)性HAP的致病菌多為耐藥致病菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐藥腸桿菌科細(xì)菌、嗜麥芽窄食假單胞菌以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[5]。醫(yī)院獲得性肺炎中流行的菌株大多為耐藥菌株，在美國與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最相關(guān)的是金黃色葡萄球菌（約20%-30%的菌株）、銅綠假單胞菌（約10%-20%的菌株）、革蘭陰性腸道桿菌（約20%-40%的菌株）和鮑曼不動桿菌（約5%-10%的菌株）[6]。

我國對多家醫(yī)院獲得性肺炎的統(tǒng)計(jì)中，革蘭陰性桿菌為主，主要為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌，陽性菌主要為金黃色葡萄球菌[7]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的痰培養(yǎng)結(jié)果以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌為前三位[8]。

4 醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的耐藥因素

多重耐藥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的因素包括：過去90天使用靜脈抗生素，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生在住院5天以后、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎伴發(fā)感染性休克，伴發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，和感染前腎臟替代治療4。感染前靜脈使用抗生素一直被認(rèn)定為是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎產(chǎn)生多重耐藥病原體的易感因素。與產(chǎn)生多重耐藥菌的醫(yī)院獲得性肺炎相關(guān)的只有一個(gè)危險(xiǎn)因素：感染以前靜脈注射抗生素[9]。

5 醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

醫(yī)院獲得性肺炎治療指南推薦抗菌治療原則包括：（1）針對沒有高風(fēng)險(xiǎn)的死亡率和感染金黃色葡萄球菌高危風(fēng)險(xiǎn)可能性的醫(yī)院獲得性肺炎患者可選用哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南中的一種抗生素。（2）不存在死亡高風(fēng)險(xiǎn)但有感染金黃色葡萄球菌高風(fēng)險(xiǎn)因素的醫(yī)院獲得性肺炎患者可選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他定、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南或氨曲南中的一種抗生素聯(lián)合萬古霉素或利奈唑胺[10]。3、有高風(fēng)險(xiǎn)死亡率或90天內(nèi)靜脈使用抗生素的患者可選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他定、環(huán)丙沙星、沙星、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素或氨曲南中的兩種抗生素聯(lián)合萬古霉素或利奈唑胺[4，11]。

指南推薦呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎抗菌治療：（1）針對感染金黃色葡萄球菌的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者可選用萬古霉素或利奈唑安中的一種抗生素。（2）針對感染銅綠假單胞菌菌的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者可選用抗生素（具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類藥）包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他定、亞胺培南、美羅培南或氨曲南中的一種抗生素。（3）針對感染革蘭陰性菌的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者可選用抗生素（具有抗假單胞菌活性的非β-內(nèi)酰胺類藥）包括環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素或克林霉素中的一種抗生素[4，12]。

（作者單位：浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

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張晨露(1989～)，女，浙江大學(xué)感染科碩士，研究方向?yàn)榧?xì)菌感染與耐藥。

肖永紅(1965～)，男，浙江大學(xué)博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)榧?xì)菌感染與耐藥。