影像學診斷在胃癌中的應用

●黎蕊

影像學診斷在胃癌中的應用

●黎蕊

胃癌是臨床上常見的一種消化道惡性腫瘤，因本病早期不存在典型的癥狀表現(xiàn)，患者在確診時往往已發(fā)展至晚期，導致預后極差。針對胃癌患者通常選取手術的方式進行治療，但術前準確的分期對治療方案的選取有指導性意義。目前胃癌的影像學診斷方法主要有鋇餐造影、多層螺旋CT（MDCT）以及PET-CT等，筆者綜合梳理了以往優(yōu)質的研究，以期為后續(xù)胃癌的準確診斷提供合理依據(jù)，現(xiàn)分析如下。

影像學；胃癌；應用價值

胃癌屬于臨床上常見的一種惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率及死亡率。若能夠早期發(fā)現(xiàn)，并及時進行正確的分期，能夠有效提高胃癌的治療效果，延長患者的生存期。特別是近年來，在腹腔鏡以及內(nèi)鏡下手術治療的有效開展下，在對進展期胃癌引入輔助放化療等技術下，胃癌的治療方式逐步趨于個體化。但在治療前進行正確的診斷及分期，在治療的過程中及時對療效進行評價，并及時對預后進行評估對調(diào)整治療方案具有重大價值。此外，在影像技術的發(fā)展下，在傳統(tǒng)鋇餐造影的基礎上不斷引入了超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography,EUS）、多層螺旋CT（multi-detector CT,MDCT）以及PET-CT等檢查方法，極大的提高了診斷水平，現(xiàn)將上述影像診斷方法的優(yōu)勢以及局限性評價如下。

1 鋇餐造影

上消化道鋇餐造影是一種傳統(tǒng)影像檢查手段，具有操作簡便、價格低廉以及患者痛苦小等優(yōu)勢。此種診斷方式主要是對患者黏膜的改變情況以及胃壁蠕動性進行觀察以對胃癌進行定性診斷，同時，此種手段能夠對病變范圍進行清楚顯示，因此在傳統(tǒng)手術治療的過程中具有重大價值。然而，鋇餐造影診斷僅可以發(fā)現(xiàn)黏膜面是否改變，無法對病灶侵犯的深度、鄰近器官以及周圍淋巴結的變化情況進行掌握。此外，一方面，針對小的早期癌存在較高的漏診風險。另一方面，診斷的準確性對操作者的經(jīng)驗及技術水平均存在較高的依賴性。因此，在診斷及分期上存在較大的局限性。

2 超聲內(nèi)鏡

EUS從應用開始到如今已發(fā)展了近20年，在胃癌T分期上被臨床普遍認為是首選檢查方法[1]。此種方式主要經(jīng)內(nèi)鏡導入超聲探頭，因此既具有胃鏡的優(yōu)勢，又具有超聲的優(yōu)點。不僅能夠對黏膜的病變進行觀察，還能夠對病變的范圍及侵犯深度、臨近器官以及周圍淋巴結等狀況進行準確判斷，對恰當選擇臨床治療方案具有積極的指導價值。

通常情況下，EUS將正常胃壁劃分為五層，其中，黏膜層由第一層（高回聲）與第二層（低回聲）共同構成；黏膜下層由第三層（高回聲）構成；固有肌層由第四層（低回聲）構成；漿膜層由第五層（高回聲）構成。罹患胃癌后，胃壁會有增厚破壞的現(xiàn)象，局部可見低回聲腫塊。結合破壞程度可對腫瘤的浸潤深度進行判斷，并對腫瘤進行T分期。據(jù)相關資料顯示，EUS用于對胃癌T分期的準確率為80%，甚至可高達90%[2]。

然而，因超聲探頭探測范圍存在局限性，EUS在胃癌N分期上存在診斷準確性不理想的問題。在EUS圖像上，邊界清楚、低回聲、圓形或者類圓形的淋巴結均大部分被顯示為轉移淋巴結。而邊界模糊、高回聲以及橢圓形的淋巴結則被顯示為非轉移淋巴結。據(jù)相關資料顯示，EUS在N分期的診斷正確率上為60%左右，僅為中等水平[3]。分析其中的原因主要為∶針對直徑小于5mm，特別是小于3mm的小淋巴結，采用EUS的檢查方式難以探及，也存在難以判斷是否有轉移的問題。因超聲束的穿透距離存在一定限制，導致對腸系膜血管根部以及腹腔干周圍等較遠區(qū)域的淋巴結難以做出正確評估，因此存在一定的局限性。

3 多層螺旋CT

結合MDCT采集的患者的薄層容積數(shù)據(jù)，能夠開展仿真內(nèi)鏡（virtual endoscopy,VE）以及多平面重建（multiplanar reformation,MPR）等后處理技術，能夠顯著提升MDCT的準確率，可高達70%，甚至是80%，特別是在進展期胃癌的診斷上可超過80%。通過利用CT仿真內(nèi)鏡技術，能夠對黏膜的病變情況進行直接顯示，進而可以彌補斷層成像的不足，因此，在早期胃癌的診斷上，MDCT明顯優(yōu)于CT以及MPR。與EUS檢查相比，MDCT能夠更清晰的將腫瘤與鄰近胃周器官、脂肪以及血管的關系顯示出來。因此，在T4期的診斷上更具優(yōu)勢。但針對T2、T3期的病灶，當胃壁邊緣存在小的條索狀或者不規(guī)則的造影時，會將其視為腫瘤浸潤而引發(fā)過度診斷的現(xiàn)象，因此存在鑒別較困難的問題。實際上，大部分均因纖維炎性反應而誘發(fā)，在今后的臨床分期中需加強注意。

近年來，在能譜成像技術的快速發(fā)展下，CT能譜成像對不同類型的腫瘤，在腫瘤的分級上的應用前景越來越廣闊。分化越差的腫瘤，存在血容量以及碘濃度越高的現(xiàn)象，進而能夠為腫瘤的療效評估提供依據(jù)，為選取恰當?shù)膫€體化治療提供指導。據(jù)相關資料顯示，CT能譜成像在鑒別是否存在淋巴結轉移以及提高N分期的診斷準確率上均有積極意義[4]。

4 PET-CT

PET-CT能夠從功能學以及形態(tài)學等層面檢測及分析胃癌，在術前分期以及預后評估方面均有指導價值。

大量攝取18F-氟脫氧葡萄糖（18F-2-fluro-D-deoxy-glucose,18F-FDG）是惡性腫瘤患者的典型特征。通常情況下，原發(fā)胃癌標準攝取值（standard uptake ualue,SUV）的高低在一定程度上與腫瘤的侵犯深度及大小存在相關性，腫瘤對胃壁浸潤深度加深時，SUV的值也會出現(xiàn)相應升高的現(xiàn)象，此類現(xiàn)象有助于對腫瘤進行T分期。然而，針對部分黏液腺癌以及印戎細胞癌等對18F-FDG攝取較低的特殊類型的癌癥，因其可能出現(xiàn)代謝功能變異的癥狀，因此會存在假陽性或者假陰性等問題，導致PET-CT檢出率低[5]。此外，因空間分辨率低等原因，與MDCT相比，在進展期胃癌的診斷上同樣存在準確率低的問題。而PET-CT的價值在腫大淋巴結以及術后監(jiān)測是否存在復發(fā)等方面更理想。此外，PET-CT能夠在放化療早期，在患者的腫瘤體積變化前，結合18F-FDG攝取值的情況，評估治療效果，為后續(xù)調(diào)整治療方案提供依據(jù)，真正達到個體化治療的目的。

5 討論

現(xiàn)階段，在影像技術的快速進步下，必然會顯著提升胃癌的檢出率、提高分期水平、增強療效評估的準確性。EUS以及MDCT在對胃癌進行T分期上具有重要價值，特別是針對部分擬行內(nèi)鏡下切除的患者，EUS技術在術前檢查上必不可少。針對N分期的患者，采用MDCT影像檢查仍為首選方案。在評估早期化療的治療效果以及鑒別是否存在腫瘤復發(fā)問題上，采用PET-CT檢查具有重大意義。在今后的診斷過程中，應充分結合患者的身體素質、耐受性以及檢查設備具有的輻射劑量對影像學診斷方式進行綜合考慮，以選擇出一種性價比最高的方案。

（作者單位：吉林大學公共衛(wèi)生學院）

[1]馬建紅,鄭忠寶.空腹超聲對老年浸潤性胃癌的診斷價值[J].中國老年學雜志,2013,33(13):3204-3206.

[2]程瑾,武靖,洪楠等.CT診斷胃癌壁外血管侵犯相關因素分析[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(3):300-303.

[3]楊洋,阮翹,韓星敏等.18F-FLT聯(lián)合18F-FDG PET/CT顯像對胃癌原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結轉移的診斷價值[J].中華核醫(yī)學與分子影像雜志,2013,33(6):401-404.

[4]李佳音,劉洋,高劍波等.CT灌注成像在BorrmannⅡ型與Ⅲ型胃癌鑒別診斷中的價值[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(10):1149-1153.

[5]黃楊,朱小虎,周成香等.超聲對胃潰瘍和胃癌診斷的應用價值[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2016,21(1):106-108.

黎蕊（1995～），女，本科在讀，就讀于吉林大學公共衛(wèi)生學院放射醫(yī)學專業(yè)，研究方向為放射醫(yī)學。