改良Ilizarov外固定器結合克氏針內固定治療橈骨遠端不穩定骨折20例臨床體會

●雷日翻宋開芳

改良Ilizarov外固定器結合克氏針內固定治療橈骨遠端不穩定骨折20例臨床體會

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橈骨遠端骨折是臨床常見骨折之一，據統計約占全身骨折的1/6。對于穩定性骨折采用閉合手法復位石膏外固定的方法可取得滿意療效，但對于不穩定的橈骨遠端骨折，閉合復位石膏外固定往往不能穩定骨折，易造成骨折畸形愈合，進而引起創傷性關節炎，長期疼痛，功能障礙。我院針對20例橈骨遠端不穩定骨折的患者采用改良Ilizarov外固定器結合克氏針內固定治療，療效滿意。

橈骨遠端骨折；不穩定；改良Ilizarov外固定器；克氏針

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組橈骨遠端不穩定骨折患者20例，男性8例，女性12例；全為閉合骨折；按AO分型∶A3型4例，B3型6例，C2型3例，C3型7例；所有患者術前均行腕關節正側位X光及CT檢查且已確診；4例患者手法復位效果欠佳后改為手術治療，16例直接手術治療。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，采用臂叢麻醉或全身麻醉，上止血帶，適當牽引后在X線監視下以克氏針撬撥復位，粉碎嚴重者行有限切開復位，克氏針針尾折彎，留出皮外約1厘米，復位后行X線檢查滿意后再安裝改良的Ilizarov外固定支架，安裝方法∶于尺骨鷹嘴部用電鉆由內向外穿1枚直徑25mm克氏針;然后腕關節尺偏約20,用1枚直徑2mm 骨圓針垂直橈骨縱軸方向由橈側向尺側貫穿第2、3掌骨，于橈骨中下段橈側從前外側向尺背側穿1枚直徑25 mm氏針;無菌敷料覆蓋針孔,安裝外固定器于前臂中立位，行器械復位,Colles骨折固定于輕度掌屈位,Sm ith骨折固定于輕度背伸位。術后抬高患肢，應用抗生素或活血消腫藥3-5天，保持針孔處清潔、干燥，每日用酒精消毒2次；外固定架如有松動應該及時擰緊，防止骨折再移位；術后第2日可行手指、肘及肩關節功能鍛煉。術后定期行X線檢查，術后2周調整外固定架改腕關節為功能位固定。術后6～8周根據骨折愈合情況拆除外固定架，行腕關節功能鍛煉，骨折完全愈合后拔除克氏針。

2 結果

待患者骨折愈合拆除外固定架及克氏針后，結合Dienst功能評價標準和沈憶新的解剖評價標準來評價療效[1-2]，通過患者的自述癥狀和骨折愈合后尺偏角及掌傾角兩個方面來評價，評價結果∶累積10～12分為優，7～9分為良，4～6分為可，0～3分為差，具體評分如下∶X線檢查∶尺偏角20°～25°3分，10°～19°2分，0°～9°1分，＜0°0分；掌傾角∶10°～15°3分，5°～9°2分，0°～4°1分，＜0°0分；臨床功能∶疼痛∶無3分，偶爾2分，經常1分，持續0分；腕關功能∶正常3分，輕度受限2分，受限1分，僵硬0分；所有患者均獲隨訪，時間6～18個月，平均13.7個月。術后測量患者尺偏角為16°～28°，掌傾角為8°～18°,橈骨縱軸無1例短縮，評價結果∶優12例，良6例，可2例，優良率為90%；無患者發生針道感染，1例患者克氏針退針，1例患者掌骨螺釘松動，但均不影響骨折位置及愈合。

3 討論

橈骨遠端較膨大，與尺骨下端組成下尺橈關節，并與腕骨構成橈腕關節。正常時橈骨遠端關節面向尺側傾斜約20°～25°稱為尺偏角，向掌側傾斜大約10°～15°稱為掌傾角。尺骨莖突較橈骨莖突短約10～12mm，二者不在同一水平。正常情況下橈骨遠端承受約80%的軸向載荷，三角軟骨和尺骨小頭僅承受20%的載荷，當超過2mm或二者都有，如果X線片上出現上述一種表現時，則說明橈骨遠端已經喪失了結構完整性，經保守治療常常會發生復位不確切或復位后再移位。切開復位鋼板內固定可用于橈骨遠端不穩定骨折的治療，但術中需廣泛剝離軟組織，增加感染機會，且不利于骨折愈合，而且對于遠端粉碎的骨折塊難以牢固固定，背側鋼板可影響伸肌腱的滑動，更有由于在鋼板上研磨而導致肌腱斷裂的報道[3]。使用外固定架則克服了上述缺點。利用外固定架牽伸的原理，可有效的拮抗關節周圍韌帶肌腱產生的應力，并保持肌腱韌帶一定的張力，防止了骨折后患肢的彎曲和軸向壓縮。另外，外固定架利用腕關節周圍韌帶的牽引作用，可以有效的恢復橈骨的高度[4]，使移位的不穩定性橈骨遠端骨折解剖復位并維持復位后的位置是外固定架的主要適應癥。但是外固定架對于橈骨遠端粉碎骨折塊則無復位作用，且難以使塌陷的關節面復位。因此，結合有限的克氏針內固定是非常必要的。采用克氏針撬撥復位，粉碎嚴重者行有限切開復位能保留骨膜組織，不破壞骨折塊血運，并且不需要二次切開手術取出固定物，另外二者的結合能最大限度的恢復短縮的橈骨長度、塌陷的關節面及糾正異常的尺偏角和掌傾角。至于外固定架術后的并發癥最常出現的是針道問題，因此術后應適當應用抗生素且每日用酒精消毒針孔以免引起感染，一旦發生感染當積極治療。綜上所述，采用改良Ilizarov外固定器結合克氏針內固定治療橈骨遠端不穩定骨折，可以進行良好的骨折復位、維持腕關節的正常解剖、防止骨折的再塌陷，是一種損傷小且安全有效的治療方法。

（作者單位：1貴陽中醫學院；2貴陽市第四人民醫院顯微創傷外科）

[1]Dienst M,Ozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fracture[J].Clin Orthop,1997,338:160-171.

[2]沈憶新,鄭祖根.橈骨遠端骨折動力性外固定器的設計和運動[J].中華骨科雜志,1999,19(3):157-159.

[3]Herron M,Faraj A,Craigen MA.Dorsal plating for displaced intra anticular fractures of the distal radius[J].Injury,2003,34(7):497-502.

[4]蔣科衛,溫建民,等.改良Llizarov外固定器治療橈骨遠端粉碎骨折[J].中醫正骨,2004,16(6):18-19.