淺析微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的護理

摘 要：總結應用微創清除術治療高血壓腦出血的護理經驗。方法對80例高血壓腦出血病例進行回顧性研究，分析術前后護理。本組治愈好轉66例，死亡12例，植物人狀態2例，無一例護理并發癥發生。微創清除術操作簡便，損傷小，對高血壓腦出血有滿意的臨床治療效果。術前做好心理護理，術后加強基礎護理，積極防治并發癥，保持引流管通暢，嚴格控制血壓是治療取得成功的基礎和保證[1]。

關鍵詞：微創清除術 腦出血 護理

隨著現代醫學科學技術的不斷發展，高血壓性腦出血的治療有了新的突破，繼外科開顱手術、小骨窗血腫清除術及錐顱碎吸術之后，顱內血腫微創清除術已應用于臨床，該療法以其創傷小、操作簡便、安全有效等優點廣為神經科醫師所接受，其手術時機、穿刺定位、進針方向、血腫液化、沖洗、引流已普遍受到關注，而人們對術前、術后護理這一成功的關鍵認識尚且不足，尤其是對低年資醫護人員更是如此，忽視仔細觀察病情、基礎護理、并發癥的防治和康復治療及指導。因此，結合我院2003年1月～2005年1月2年來的臨床實踐，和同道們共同探討顱內血腫微創清除術前、術后監護治療等問題，盡可能降低腦出血患者的病死率和致殘率，提高其生存質量。

一、臨床資料

1.1一般資料。高血壓性腦出血是高血壓病最嚴重的并發癥之一，常發生于50～70歲，男性略多，冬春季易發。高血壓病常導致腦底的小動脈發生病理性變化，突出的表現是在這些小動脈的管壁上發生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現局限性的擴張，并可形成微小動脈瘤。因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致。其中豆紋動脈破裂最為多見，其他依次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡叢后內動脈等。

本組80例腦出血患者均為我院2003年1月～2005年1月的住院患者，其中男53例，女27例，年齡31～82歲，平均60.7歲，均經ct確診。出血部位：基底區出血36例，丘腦出血18例，皮層下出血17例，硬腦膜下出血9例，其中腦出血破入腦室者38例。出血量：20～50ml 35例，50～100ml 34例，>100ml 11例。入院時昏迷42例，嗜睡13例，偏癱52例，失語28例。發病距手術時間：<6h 18例，6～24h 29例，24～48h 20例，>48h 13例。gcs評分：3～6分30例，7～9分27例，10～15分23例。

1.2手術時機。在病情允許且做好術前準備的情況下應盡早手術，一般在發病后6～48h內，如發生腦疝則更應爭分奪秒。

1.3手術方法。患者入院后經ct確診、定位，采用賈保祥教授發明的微創顱內血腫清除技術，應用yl-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針，在電鉆動力驅動下直取血腫，對血腫進行抽吸、粉碎、沖洗、液化和引流，然后每6～8h沖洗血腫一次。同時配合神經內科常規治療。

1.4結果。本組80例于術后24h內神志恢復正常25例，24～72h 30例，>72h 11例，術后意識未發生改變、呈植物人狀態2例。平均住院15.5天。死亡12例，其中死于多臟器功能衰竭5例，再出血3例，腦疝2例，肺部感染2例，無一例護理并發癥發生。

二、護理

2.1術前護理。（1）保持呼吸道通暢，給氧，必要時氣管切開；（2）監護血壓、呼吸、心率、體溫、神志、瞳孔等體征和血氧飽和度，心電圖的變化，完善術前各項檢查，建立靜脈通道，調控血壓；（3）術前備皮剃頭，ct導引下或ct片定位做穿刺標記；（4）向患者及家屬說明微創治療的意義及配合要點，取得理解、信任與配合，并簽訂手術同意書；（5）用物準備：絡合碘、安定針10mg、腎上腺素1mg、立止血1u、利多卡因5ml、液化劑（生理鹽水250ml、尿激酶3萬u、肝素12500u、透明質酸酶6250u）、一次性5ml注射器2副、無菌引流袋1個、血腫手術包1個、限位器1個、手*式充電電鉆1把、與血腫深度相應規格的yl-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針1支，以及急救與心肺復蘇藥物等[2]。

2.2術后護理。

2.2.1病情觀察。（1）生命體征觀察：心電監護每30min測呼吸、脈搏、血壓1次，4h測體溫1次，血壓調控在160～110/100～80mmhg，防止血壓過低引起腦血流灌注不足而加重腦缺血缺氧、腦水腫；常規頭部置冰帽，減輕腦水腫。（2）意識和瞳孔監測，動態觀察患者意識、瞳孔變化，30min記錄1次，如發現異常及時報告并協助處理。（3）肢體運動功能觀察：肢體功能障礙程度與病情輕重有直接關系，如隨著病程的延長出現繼發性偏癱或輕癱進行性加重，提示顱內再出血或引流不暢。

2.2.2微創引流的護理。（1）引流袋放置的高度應與頭位在同一水平或低于頭顱位置，利于血腫腔內殘留積血不斷流出，并可防止反流。如腦室引流，一般引流管最高到側腦室額角的距離為10～15cm，以維持正常腦脊液的壓力，每日更換引流袋一次；（2）妥善固定引流管，頭部制動，保持引流傷口處紗布的清潔干燥，減少污染。翻身及護理操作時避免牽拉引流管，意識障礙者用約束帶約束健側肢體，防止抓脫引流管；（3）防止管腔阻塞，觀察顱壓波動，每6～8h行顱內血腫沖洗一次，如有引流不暢，檢查是否有扭曲受壓或血凝塊阻塞等，如為血凝塊阻塞可用尿激酶2萬u加生理鹽水3ml沖洗后夾閉引流管2～4h開放引流；（4）觀察引流液的量和顏色，術后引流液多為暗紅色陳舊性積血，如引流管內有新鮮血引出，應考慮有無再出血，及時報告醫生[3]。

2.2.3康復治療及指導。（1）術后24h開始肢體功能鍛煉，采用按摩患肢、被動運動，健肢的主動運動，調整姿勢，在活動中使肢體的各個關節沿著關節全方位地活動，先活動一個關節再活動另一個關節，循序漸進，堅持不懈，活動以不疲勞為度；（2）對運動性失語者采用先從發音開始，從單字開始逐漸增多為一句話，對感覺性失語者采用視覺邏輯法和手勢法訓練；（3）心理康復：當患者神志清楚以后，都會產生恐懼、絕望、煩躁等心理變化，護理應針對不同患者耐心做好思想工作，鼓勵患者積極配合治療，讓患者感覺到和藹、親切、安全，精神松弛，情緒穩定，避免因情緒激動而再出血。

三、討論

腦出血的預后與多種因素有關，是醫生、護士和家屬綜合作用的結果，任何一種并發癥都會加重病情，增加死亡率和致殘率，降低生存質量。微創清除術操作簡便，損傷小，是一種治療高血壓腦出血安全、有效的措施；術前做好心理護理，術后加強基礎護理，密切觀察病情變化，尤其是意識狀態、血壓、呼吸、瞳孔的突然變化往往提示病情的變化，積極防治并發癥，嚴格控制血壓，是治療取得成功的基礎和保證。

參考文獻

[1] 孫旭，微創顱內血腫清除術治療高血壓性基底節區腦出血的臨床療效分析[J].哈爾濱醫科大學學報，2013，47（2）：164-167，170.

[2] 王銳，李軍強.微創顱內血腫清除術治療高血壓性療效分析[J]，2016，16（55）：89，110.

[3] 沈志強.微創顱內血腫清除術治療高血壓性臨床療效分析[J]，2016，26（15）：118.

作者簡介： 李艷茹，齊齊哈爾工程學院護理學專業。