快速康復外科在肺癌患者圍手術期中的應用

●晉麗娟

快速康復外科在肺癌患者圍手術期中的應用

●晉麗娟

快速康復外科(Fast Track Surgery，FTS)是在20世紀90年代出現的，最早是應用于心臟外科冠脈搭橋手術。2001年，丹麥的外科醫生Douglas Wilmore和Henrik Kehlet首先提出了快速康復外科理念。2011年，FTS被定義為以循證醫學為證據，將麻醉、術式、疼痛控制、營養支持、術后康復護理等加以優化、組合從而達到降低應激反應、減少術后并發癥、縮短住院時間、促進術后康復等目的的一門新興學科。

快速康復外科;肺癌;圍手術期

1 術前健康指導和營養支持

1.1 術前健康教育及心理護理

有研究表明，術前對患者進行健康教育能夠降低患者的焦慮反應，從而減少手術后患者機體的分解代謝。讓患者了解手術及麻醉過程，減少術前的緊張及焦慮，加速術后康復，縮短住院時間。同時可以實施個性化的輔導和宣傳，包括患者在住院期間的配合及應該完成的任務，改善圍手術期的飲食，實現早期下床活動，緩解疼痛，增加肺部鍛煉。理想的情況是，術前醫生、麻醉師、護士應和患者面對面的交流溝通。

1.2 營養支持

術前營養不良會增加術后感染性并發癥的發生，延遲患者術后康復，有研究表明，術前禁食水能夠增加患者術后發生胰島素抵抗的風險，從而導致患者術后血糖升高，增加并發癥發生的風險。FTS提倡患者手術前晚不再禁食(有胃腸道動力障礙者除外)，午夜后可飲12.5%葡萄糖注射液800ml，麻醉前2h再飲12.5%葡萄糖注射液400ml。這種轉變不僅可以緩解患者術前饑餓、口渴，預防低血糖的發生，同時也有助于抑制術后胰島素抵抗和分解代謝。

2 手術應激反應

手術應激反應為分解代謝反應，其主要特征為：患者機體代謝率增高，皮質醇分泌增加，葡萄糖耐量降低伴負氮平衡、水鈉潴留等。特別是患者呈應激狀態時機體產生的各種應激激素可改變患者心率、血壓和心肌的收縮性，破壞心肌氧供平衡，導致心肌缺血和心律失常。所以臨床醫生應積極采取各種有效措施減少患者術后的應激反應。

2.1 使用微創技術

手術中不撐開肋骨，而是利用胸腔鏡、操作孔等高科技手術器械與電視攝影術，在胸壁套管或微小切口下進行胸腔內肺葉切除與淋巴結清除手術，根據手術的難易程度選擇單孔、雙孔或三孔進行手術。如需放置胸腔閉式引流管，術中直接在操作孔處進行放置，這樣可以減少創傷，有利于患者術后早期康復。Veenhof等研究結果顯示，使用微創技術的患者術后的免疫功能優于接受開胸手術的患者，說明微創技術能降低患者術后的應激反應。

2.2 優化麻醉方法

優化麻醉方法是快速康復外科的另一個重要舉措。Kehlet認為，全身麻醉并不能降低患者的手術應激反應，反而其控制血壓升高的作用可能會加深麻醉導致心肌抑制，對某些原來具有心臟疾病的患者可能會導致心肌缺血。快速康復外科推薦使用硬膜外麻醉、區域阻滯麻醉或全身麻醉聯合硬膜外麻醉的多模式的麻醉方案。術后應用硬膜外置管鎮痛可以阻斷交感神經對手術的應激反應，抑制交感神經興奮，減少交感神經對胃腸道的抑制作用，減少術后腸麻痹的發生。

2.3 避免低體溫

胸部外科手術過程中避免發生體溫過低，可防止切口感染，降低心臟并發癥，減少出血和輸血量，縮短麻醉恢復時間。術中恒溫水毯溫度保持在30-41℃，適當限制液體入量，使用可調控恒溫箱保持輸入液體和沖洗液溫度37℃。術后采用棉被對患者進行保暖，調節中央空調至室溫，維持患者的正常體溫及舒適度。另外，手術前、后2h保持稍高體溫，會使患者獲益。有證據表明，在控制體溫方面，循環水升溫裝置優于空氣升溫系統。

2.4 有效鎮痛

術后疼痛不僅能增加患者心臟及肺部并發癥的發生，同時還能放大患者術后的內分泌反應，導致患者出現惡心、肌肉抽搐及腸梗阻。術后有效鎮痛是快速康復外科的核心內容，經胸椎中斷硬膜外鎮痛效果明顯優于靜脈鎮痛并且硬膜外鎮痛能減少肺部感染、改善肺功能和動脈氧合量。另有研究表明硬膜外鎮痛還能減弱胰島素抵抗。江志偉等報告中指出，硬膜外鎮痛除了提供很好的止痛效果外，還可以幫助控制麻痹性腸梗阻。

3 術后干預

3.1 術后早期營養

縮短患者進食時間，患者麻醉清醒后給予50～100ml溫開水，以緩解患者口渴、口干等癥狀，同時觀察患者是否出現腹脹、腹痛等癥狀。術后6h給予患者少量流質飲食。術后第1天開始進1/4～1/3需要量的流質飲食，以后逐漸增加。有薈萃分析報告指出，早期恢復經口進食可以降低術后肺部感染的發生率，因此值得臨床推廣。

3.2 早期拔除引流管

各類導管的放置不僅影響患者術后活動，還會增加患者術后的心理障礙，不利于患者快速康復，因此，臨床上各類導管不應作為常規使用[1]。在胸段硬膜外鎮痛時，導尿管留置24h后就應該考慮拔除，對于手術時間較短的微創手術，可考慮不置入尿管。有大樣本的隨機對照表明，較大手術后胸椎硬膜外鎮痛的患者，術后第1天拔除尿管與術后第3～5天相比，尿路感染發生率低，且尿管再次置入率并未增加。目前臨床上就胸腔閉式引流管的拔除時機還存在爭議，有的專家認為術后胸腔出血是由于胸腔閉式引流管的刺激產生的，不過這一觀點還有待論證。所以，目前胸腔閉式引流管還是依據患者的臨床癥狀和出血量的多少適時而拔除。

3.3 早期活動

術后長期臥床不利于患者恢復，并且有可能增加術后腸粘連、肺部并發癥及下肢深靜脈血栓發生的風險。術后當天即協助患者活動四肢和進行呼吸功能訓練。在硬膜外鎮痛的情況下，術后第1天下床活動1～2h，第2天開始至出院每天下床活動4～6h[2]。術后早期活動能保持全身肌肉的正常張力，促進身體各個系統的新陳代謝及血液循環，促進損傷組織的再生、修復和功能重塑[3]，并能預防靜脈血栓的發生。

4 小結

肺癌是臨床上常見的一種惡性腫瘤疾病，對患者的生活質量造成嚴重的影響，臨床上通常采用手術切除術進行治療。圍手術期的危險因素對患者手術的成功與否、患者術后的恢復有著重要影響。快速外科康復是指在患者圍手術期采取有循證醫學依據的一系列優化處理措施，減少或消除圍手術期中的危險因素，減輕患者術后的應激反應，減少術后并發癥的發生，使患者在盡可能舒適的情況下快速康復，安全的度過圍手術期。快速康復外科的應用可以為患者提供更優質、更有效、更節省資源的服務，可以減少住院時間，節省住院費用，值得在臨床上推廣使用。

(作者單位：解放軍251醫院重癥監護科)

[1]Nelson R,Tse B,Edwards S,etal,Systematic review of prophylactic nasogastric decompressin after abdominal operations[J].Brit JSur,2005,(92)：673-680.

[2]中華醫學會腸外腸內營養學分會加速康復外科協作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)[J].中國實用外科雜志 ,2015,35(8)：841-843.

[3]李晶,常云.腹部手術后早期活動的護理研究進展[J].護理研究 ,2014,28(5B)：1678-1683.