社會醫療保險的道德風險及其對策研究

張 彤

山西財經大學公共管理學院，山西 太原 030000

社會醫療保險的道德風險及其對策研究

張 彤*

山西財經大學公共管理學院，山西 太原 030000

社會醫療保險一直受到道德風險的困擾，道德風險對社會醫療保險產生了潛在的危害，因此規避社會醫療保險領域的道德風險是確保其健康發展的重要保障，也是醫療保險機構費用控制的關鍵。經研究發現我國社會醫療保險的運行中存在著嚴重的道德風險，本文提出了規避社會醫療保險的道德風險的一些可供參考的政策建議。

社會醫療保險；道德風險；表現；對策

一、社會醫療保險中道德風險的主要表現形式

在傳統的醫療服務市場上，患者消費了醫療服務機構提供的醫療服務后，按市場價格向醫療服務機構支付醫療費用。但在醫療保險介入后，患者所需支付的醫療費用不再完全由自己承擔，也就是說患者支付的實際服務價格低于醫療服務的市場價格，從而增加患者對醫療服務的需求，影響患者的消費行為，誘發了道德風險的發生。醫療服務機構同樣也可能有會發生道德風險。

(一)醫療服務需求方道德風險的主要表現

1.過度的醫療消費

醫療保險可以使個人實際支付的醫療費用低于醫療服務的市場價格，也就是說醫療保險在醫療服務供給方與需求方之間加了一個第三方支付者，使得醫療服務需求方所面臨的需求價格就可以獨立于醫療服務的供給價格，從而促使消費者對醫療服務的需求上升。在這種情況下，人們為了尋求自身的利益最大化，要求大夫開好藥、開貴藥、小病大養等，很多患者存在多多益善的念頭，從而導致不必要的醫療資源浪費和醫療費用的增長。

2.醫?？ǖ倪`規使用

很多沒有參加醫療保險的患者在就醫時不愿按市場價格給付較高的醫療費用，于是就出現了非參保人冒用參保人醫?？ň歪t的現象，造成了極大的醫療資源浪費。

(二)醫療服務供給方道德風險的主要表現

1.虛報費用

有的醫療服務者編造虛假病歷騙取醫療保險的補償，或將患者的門診治療費按住院治療費進行申報，導致出現“掛床病人”、“分解住院”等現象。

2.提供過度的醫療服務

我國的醫療費用支付方式是按服務項目付費，在這種支付方式下，醫療機構提供越多的醫療服務就可以獲得越多的經濟利益，而大部分醫生的薪資與其所提供的醫療服務數量有關，一些醫生為了滿足自身利益最大化的需求往往會向患者提供過度的醫療服務，導致了大處方和濫檢查等現象。

3.誘導需求

醫生在向患者提供醫療服務時可以給患者提一些關于治療的意見，而醫生會比患者知道更多關于病情的信息，以至于一些醫療服務機構會利用信息上的優勢誘導需求，在一定程度上導致了過度的醫療消費，造成了醫療費用的不合理增長。

(三)醫患合謀道德風險的主要表現

醫患合謀的道德風險指的是醫療服務供給方與需求方基于各自自身的利益而互相串通，聯合欺騙醫療保險機構以獲取醫療保險金的補償。醫患合謀的道德風險的主要表現包括：

1.“人情味”的醫療保險支付項目

因為多開藥、開貴藥對醫院的經濟利益是有好處的，因而為了能吸引更多的患者前來就醫，一些醫院對患者的要求從不拒絕，尤其是對熟人。

2.虛開上下聯不符的票據

醫療服務供給方為患者虛開上下聯不符的票據，如有的醫生在患者病歷本上寫的是屬于自費范圍的藥品，患者也是自費購買的藥品，但在報銷處方上改寫成屬于醫保報銷范圍內的藥品，造成很多非報銷范圍內的藥品被順理成章地報銷，造成了醫療保險基金的額外流失。

二、規避社會醫療保險中道德風險的對策建議

(一)參保人道德風險的規避

1.加大醫保宣傳力度，端正居民對醫保態度

在社會的不同層面都要加強宣傳，尤其要重視社區的作用，從基層向城鄉居民做好對醫保政策的解讀。加強政策宣傳，建立與媒體部門、醫療機構及居民的經常性聯系。通過電話和網絡等多種渠道與居民做好溝通、解答工作，以提高宣傳工作的時效性。

2.適當提高醫療保險自付的比例

提高參保人個人支付醫療費用的比例可以減少道德風險的發生。但是，參保人在醫療服務市場上處于弱勢，醫生對醫療費用的影響遠高于參保人，此外，參保人的過度消費也必須得通過醫生的配合才能實現。所以，這種方法的作用十分有限，還需和其它方法配合使用。

(二)醫療服務機構道德風險的規避

1.降低醫療服務機構經濟利益與服務數量的關聯程度

政府及相關部門應出臺相應的政策，使醫生及醫療服務機構的經濟利益更多的以服務質量掛鉤，形成以服務質量為主的醫療服務評定與效益機制，而不是讓醫療機構過度的去追求數量，導致量大而質不優的現象。使得醫生及醫療服務機構主動選擇患者適合的、性價比高的治療方案去幫助患者快速恢復健康，而不是通過“多開藥、開好藥”的方式去實現個人利益最大化

2.切斷“以藥養醫”渠道

政府及有關部門應該加大對藥品市場的改革力度。一方面，要加大醫藥產品生產結構的改革，提高醫療機構購藥過程的透明度，避免藥品供應商和醫生私下接觸達成交易使醫生獲取回扣和報酬，減少醫療費用的不合理增長，減輕患者的經濟負擔。另一方面，要實行醫藥分離制度，可以由醫院開了處方，患者憑處方直接去藥店或者醫院藥房購藥，這樣可以在一定程度上避免“以藥養醫”現象的發生。

三、結語

從以上的分析中可以看出，在醫療服務的需求方和供給方或多或少的都存在著道德風險問題，道德風險浪費了醫療資源，導致了醫療費用的不合理增長，加重了患者的經濟負擔，也是整個社會醫療保險制度的阻礙。基于上述研究，本文提出了規避社會醫療保險的道德風險的一些可供參考的政策建議，包括對參保人道德風險的規避、對醫療服務機構道德風險的規避。本文相關數據資料比較缺乏，個人水平也有限，所以對我國社會醫療保險制度中道德風險問題的研究還是不夠深入和全面，這些在今后的探討中都有待提高。

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張彤(1994-)，男，漢族，山西運城人，山西財經大學公共管理學院，碩士研究生，主要研究方向：住房制度。

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