以標化工作量為基礎的績效考核評價體系對社區衛生綜合改革的推動作用

杜暉,曹文芳,朱紅英

（張堰鎮社區衛生服務中心，上海 201514）

以標化工作量為基礎的績效考核評價體系對社區衛生綜合改革的推動作用

杜暉,曹文芳,朱紅英

（張堰鎮社區衛生服務中心，上海 201514）

自1997年起，上海市社區衛生發展已經經歷了網絡布局、模式轉變和運行機制改革兩個階段，取得了網絡布局健全、政府保障公益、全科隊伍充實、服務內容綜合、服務模式主動和理念漸入人心的階段性效果。隨著新一輪社區衛生改革的不斷深入，社區衛生服務體系的更加明確，上海市社區衛生服務在服務上、管理中所暴露出阻礙推進發展的一些問題還相當的突出，如：上海社區衛生服務面臨深度老齡化、資源配置相對不足和利用低效并存、缺乏明確標準、管理相對粗放和服務活力有限等問題，已嚴重制約了社區衛生服務的發展，而且政府的補償標準、人員管理、評價考核與薪酬分配機制尚不健全，符合社區衛生服務規律及家庭醫生制度特點的生產責任關系尚未建立，社區衛生服務現代管理制度尚未成熟，這些都需通過進一步深化改革予以解決。

標化工作量；績效考核評價；社區衛生綜合改革

0 引言

作為上海市首批社區衛生服務綜合改革試點單位，經過近一年半的摸索實踐，到目前為止，中心人員配置已經日趨合理，家庭醫生制工作也在不斷的深入推進，與此相適應的全面預算初見雛形，尤其是績效考核評價體系正日益完善，對新一輪社區衛生服務綜合改革起了一定的推動作用。本文著重圍繞以標化工作量為基礎的績效考核評價體系展開討論。

1 績效考核評價體系的建設和實踐

無論是機構、團隊、全科醫生或其他崗位的工作人員，都要解決“勞動付出與基本匯報”“優勞優酬”的問題，也就是價值觀問題。家庭醫生制的推進，很大程度上緩解了社區居民就醫難的問題，家庭醫生所承擔的額外工作量，如：慢病健康管理、實施健康簽約，慢病長處方等，他們的勞動價值該如何來體現。的確需要一個相關的政策支撐，社區綜改給出了一個很具體的做法，事實上在完善家庭醫生服務的基礎上，在分配上更走向了價值，呈現出與此相匹配的價值觀。

1.1 中心開展績效考核的基礎

張堰鎮社區衛生服務中心是鎮區唯一一家集預防、保健、康復、醫療、健康教育和社區計劃生育為一體的基層醫療衛生機構。實際開放床位35張，機構設置比較齊全，除全科、公共衛生以外，還設置了婦保、兒保、口腔、中醫等門診，輔有檢驗、B超、放射等醫技科室，承擔起轄區9個村、4個居委會、4.5萬人口的基本醫療和公共衛生服務，并擁有由全科醫生、社區護士、公衛醫生、藥劑人員和鄉村醫生組成的12個全科服務團隊，致力于全鎮慢病健康管理。

1.2 建章立制，形成了績效考核的工作網絡

領導小組分工明確，各司其職，工作職責清晰，社區綜改由中心主任親自掛帥，黨支部書記和兩位副主任共同參與，成立績效管理領導小組，下設由人事科長、財務科長、辦公室主任組成的績效管理辦公室， 負責中心績效管理工作的組織、實施和結果反饋。具體工作包括制定并修訂中心績效管理方案，對績效管理實施過程控制，如每季度績效實施反饋、質量督查，積極征求各科室負責人和職工意見、建議，及時反饋相關問題；定期召開績效管理會議，針對方案運行中存在的問題及有爭議部分進行評議，整理相關資料進行匯總并保存，以便查閱。

1.3 制定績效考核分配方案

按照上海市社區衛生綜合改革1+8配套文件精神，結合本單位實際，征詢醫療、護理、公共衛生等部門負責人意見，初步確定基本服務項目及相對應的標化值；再由績效管理領導小組辦公室負責根據初步確定的服務項目和標化值起草績效考核分配草案，提交黨政聯席會議討論，形成初步方案，下發到各工會小組，廣泛征求收集職工意見，及時修改調整，經職工代表大會表決通過后正式實施。

1.4 建立績效考核小組

績效考核小組下設四個質控小組，即醫療質控小組，負責對病歷書寫、合理檢查及用藥、處方點評等基本醫療業務方面的質控；慢病管理質控小組，負責對高血壓、糖尿病、腫瘤等患者隨訪及時性、真實性及有效管理率等方面的質控；團隊服務質控小組，負責對80歲以上老人、殘疾人、失獨家庭等特殊人群服務等方面的質控；精神文明質控小組,負責內務環境、規范服務、滿意度調查、表揚投訴等方面的質控。

2 建立了績效分配路徑

2.1 確定績效分配對象

所有在編在崗職工，分成并鎖定三部分人群即為全科醫生、有工作量統計人群（護士、公衛醫生等）、行政管理或類似行政管理人員（藥劑、掛號收費等部門人員）。

2.2 績效分配路徑

2.2.1 第一環節

按區衛計委上一年稅前人均分配額度*實際在編人數=本年度單位分配總額；總額中6%上交衛計委，用于主要領導統籌分配，10%留作特殊工作任務分配、統籌獎勵、干部津貼發放等。

2.2.2 第二環節

家庭醫生部分，為了防止崩盤，將預計本年度內家庭醫生平均年薪（稅前）作一個估算，并稍作保留，估算依據是根據上年度家庭醫生標化工作量單價乘上本年度標化工作量預算，測算出每位家庭醫生的目標年薪，如家庭醫生人均年薪為17萬元，家庭醫生本年度可分配總額為17*12（在崗家庭醫生人數）=204萬，作為家庭醫生可分配總額，分配總額中提取的10%，專項用于家庭醫生簽約、慢病長處方、延伸處方等獎勵，在此基礎上，對分配總額作出了必要的規定：

（1）家庭醫生對應承擔的標化工作量*家庭醫生數=家庭醫生標化工作總量。

（2）提取獎勵基金后的家庭醫生分配額/家庭醫生標化工作總量=家庭醫生工作量單價。

（3）家庭醫生工作量單價*各家庭醫生標化工作量=家庭醫生目標年薪。

（4）家庭醫生健康檔案新建更新維護管理、高血壓健康管理、糖尿病健康管理、65歲以上老年人健康管理、健康管理服務及重大公共衛生項目按市衛計委測算模型切分家庭醫生承擔的工作量。

（5）有工作量統計的人員，采用基本+計量分配方式，基本部分占70%，計量部分占30%?；静糠謪⒄?012年區衛計委相關績效分配方案中系數分配。

（6）計量部分測算標準是單位可分配總額數減去家庭醫生分配額（稅前），再減去行政管理（類似行政管理）人員分配額，除以家庭醫生之外的所有標化工作總量，得出該人群標化工作量分配單價。即：單價*個人（團隊）標化工作量=計量部分績效，如果不能具體分配到個人的，由團隊進行二次分配，報院部審批備案。

2.2.3 第三環節

（1）不能具體到個人需二次分配的項目主要有農民體檢、學生體檢、從業人員體檢、護理項目等，由各牽頭部門統計再分配。

（2）慢病管理項目由各家庭醫生團隊長實行二次分配，提取的金額中部分用于腦卒中篩查、糖尿病高危人群篩查、大腸癌篩查、職業危害調查、膳食營養調查等。對無法標化工作量，需要投入大量人力共同完成的項目，給予適當獎勵，由牽頭部門進行二次分配。

（3）行政管理人員（類似行政管理人員），將繼續延續2012年區衛計委相關績效分配方案，以系數作為分配參考。

3 績效分配數據來源

（一）家庭醫生個人工作量統計，以系統采集和本人手工填報相結合，引入質量考核系數，分管領導負責數據的把關。

（二）家庭醫生團隊工作量統計，以系統采集為主，家庭醫生團隊長負責團隊成員的工作量梳理匯總，預防科提供公共衛生服務數據。

（三）預防科工作量統計，以系統采集與手工統計相結合，預防科長負責各成員的工作量梳理匯總。

（四）放射、B超、心電圖、檢驗等醫技等部門以系統采集為準。

（五）護理部工作量統計，以系統采集和手工填報相結合，護士長負責與外援科室協調分配比例。

（六）有些服務需要涉及其他科室人員共同參與完成的，切分比例科室間自行協調。

4 家庭醫生外的其他人群分配模型

4.1 梳理出行政管理（類似行政管理）人員

以100萬作為可分配額度為模型，梳理出行政管理（類似行政管理）人員名單 28人及有工作量統計的人群名單29人，先測算出人均分配額：1000000/（29+28）=16949，再測算出兩大人群各自分配額度： 16949*29=491521（有工作量統計人群可分配額）；16949*28=474488（行政管理及類似行政管理人群可分配額），行政管理（類似行政管理）人員分配：所有人員系數疊加，測算出每個系數分配額度，乘以個人相對應的系數和統計月份。

4.2 有工作量統計人群分配

總額中提取70%用作基本分配，按系數分配，30%以標化工作量測算分配491251*0.3=147456（以工作量分配的額度），147456/該部分人群承擔的相對應標化工作總量=標化工作量單價，單價*各人員標化工作量=個人所得工作量績效，491251*0.7=343875(以系數分配的額度)該人群中所有人員系數疊加，測算出每個系數分配額度，乘以個人相對應的系數和統計月份。

4.3 績效過程質量控制

各質控小組每季度完成一次質控，將質控結果抄報績效考核辦公室，每季度作一次績效小清算。

1、醫政考核小組，由醫政分管領導牽頭，醫務科、護理部、藥劑科、門辦、病房等部門負責人組成，主要負責對藥占比、補液比、抗生素使用率、非基藥使用率及處方點評發現的超范圍、超劑量等不合理用藥行為進行質控。

2、慢病考核小組，由高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病管理條線人員組成，主要負責慢病及時隨訪率、隨訪真實性、管理有效率、并發癥控制率等方面進行質控。

3、團隊服務考核小組，由不參與團隊服務的人員組成，以體現公平公正，主要負責對殘疾人、80歲以上老人、失獨家庭、離退休干部等特殊人群服務頻次和服務質量以及對“1+1+1”簽約患者對醫改政策、便利措施及所對應家庭醫生知曉率、家庭醫生服務質量等方面的質控。

4、精神文明考核小組，由黨支部牽頭，黨工團成員組成，負責日常環境、內務管理、規范服務的督查及對信訪投訴、滿意度測評結果的梳理匯總。

5 討論

5.1 打破了大鍋飯分配模式，充分體現按勞分配、優績優酬的分配原則

家庭醫生有獨立的分配總額，績效分配完全根據標化工作量，作為社區衛生綜合改革主體人群，家庭醫生服務主動性明顯提升，由“要我做”轉變為“我要做”、“坐診等病人”轉變為“下沉找事干 ”；以完成一個全科門診設為一個標化值為基準，以一天工作6.5-7小時計算，一名全科醫生每天只能完成50個全科門診了，因此，原先只愿意坐門診的家庭醫生也正主動提出要求承擔病區及團隊工作，由此來增加標化工作量。

5.2 給予家庭醫生足夠資源，既讓他有任務的派遣權，又有資金分配權

由12名家庭醫生領銜的服務團隊承擔張堰鎮轄區9個村4個居委會的基本醫療和公共衛生服務任務，慢病管理和特殊人群服務任務由家庭醫生自主決定分派，對上述兩方面工作實行院科二級考核，專業質控組負責對各家庭醫生團隊質控，家庭醫生負責對團隊成員質控。績效考核小組統計標化工作量，引入質控系數，測算出各團隊分配額，再由家庭醫生根據團隊成員承擔的工作量進行二次分配。

5.3 家庭醫生績效分配需要不斷完善

家庭醫生作為相對獨立的分配團隊實行目標年薪制，全年收入與公衛醫生、護士等其他類似行政管理人員拉開了差距，雖激發了家庭醫生的主觀能動性，但一定程度上也影響了其他人員的工作積極性，在績效分配過程中既要遵循醫改文件的導向，又要結合自身實際，強化職工對醫改方向的認知，循序漸進，平穩過度。

6 小結

建立符合醫院自身發展特點的績效管理和分配體系，要結合當前醫療環境，符合醫改導向，立足于院情，探索能夠推動社區衛生工作穩定發展的績效管理方案。作為上海市首批社區衛生綜合改革試點單位，對醫改政策有先知先覺的優勢，又有相對比較好的信息化基礎，再賦予幾大小組的質量控制，績效管理既又數量的客觀體現，又有質量系數的運用，相對比較公正，對家庭醫生團隊工作積極性的發揮起了一定的推動作用，但由于很多公共衛生和護理條線工作量無法統計亦或無法具體到個人，給每季度的測算帶來較大的次生工作量，且由于各群體間收入差距拉大，有不穩定的苗頭存在，需加大力氣灌輸醫改方向，持續修整改進績效管理方案，使之更趨合理。

[1] 胡善聯主編.衛生經濟學.上海：復旦大學出版社，2004.

[2] 凌莉，等.制定衛生資源配置標準應考慮的問題.中國衛生經濟，1999,3.

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[4] 我國現行社區養老服務體系下家庭養老支持政策探析. [J].嘉興學院學報，2015（4）：86-87.

[5] 閆東方等。對深化發展上海社區衛生服務的若干政策思考。社區衛生保健，2006,8（5）：233-236.

[6] 王光榮，龔幼龍主編.小康社會社區衛生服務發展策略. 復旦大學出版社，2004，5:4-9.

The Promoting Effect of the Performance Assessment System Based on Standardized Workload on the Comprehensive Reform of Community Health

DU Hui，CAO Wen-fang ，ZHU Hong-ying
（Zhangyan town community health service centers,Shanghai,201514,China）

s: Since 1997, the community health development in Shanghai has experienced network layout，mode transformation and two phases of operation mechanism reform, and has achieved the stage effects of Perfect network layout, the government guarantee public welfare, general practice team enrichment , service content synthesis, active service model and ideas into the hearts of the people. With the deepening of the new round of community health reform, some problems exposed in the service and management are quite serious of community health service in Shanghai. Such as: the depth of aging, the relative shortage of resources and the use of inefficient coexistence, the lack of clear standards, relatively extensive management, limited service vitality and so on. Which Have seriously restricted the development of community health services. The standard of compensation, personnel management, evaluation and salary distribution mechanism of the government is not perfect yet, the relationship of production responsibility has not been established according to the law of community health service and the characteristics of family doctor system and the modern management system of community health service is not yet mature. These need to be resolved through further reform.

Standardized wordload； Performance assessment； Comprehensive reform of community health

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.04.07