淺談病例討論在婦產科住院醫師規范化培訓中的作用

劉維 劉睿娟 袁利

淺談病例討論在婦產科住院醫師規范化培訓中的作用

劉維1劉睿娟2袁利1

住院醫師規范化培訓是每一位年輕醫師進入臨床的必經階段，是臨床思維形成和基本技能鍛煉的重要時期。將病例討論這種傳統的教學模式進行改良，運用于婦產科住院醫師培養中，可有效提高住院醫師的業務水平和心理素質。異位妊娠是婦科常見急診。文章以一例初步診斷為“異位妊娠”，但最后診斷為“卵巢畸胎瘤合并異位妊娠”的病例討論為例，分析病例討論在婦產科住院醫師學習中的重要性。

病例匯報；住院醫師規范化培訓；教學；婦產科

住院醫師規范化培訓是指高等院校醫學類（ 含臨床醫學、口腔醫學、中醫學和中西醫臨床醫學等）專業本科及以上學生，在完成醫學院校教育之后，以住院醫師的身份，在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統性、規范化培訓[1]。對于剛剛結束校園生活，進入臨床工作的規范化培訓住院醫生來說，培訓和學習的方式多樣。現就在臨床培訓中以病例討論為教學方法的心得作簡單介紹。

病例討論是一種啟發性教學，為住院醫師提供了一個開放式的學習過程，是帶著問題的教學模式，在教學過程中可以充分調動住院醫師的積極性、主動性和創造性[2]。現就以婦科最常見的“異位妊娠”作為討論病例，分析病例討論在婦產科住院醫師臨床教學中的作用。

1 病例的選擇

進行討論的病例通常是由帶教老師選擇的。需要選擇有代表性的病例，在鍛煉住院醫師臨床基本功的同時又要啟發住院醫師的臨床思維和獨立思考能力。異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床[3]，為了讓住院醫師對這個說法有深刻的理解，所選的病例初診為“異位妊娠”，但最終診斷為“卵巢畸胎瘤合并宮內妊娠”。對于初步診斷為“異位妊娠”的患者，還需進一步做何種檢查及何種治療均需深入討論。

2 疾病的診斷

2.1 病史的采集

在疾病的診斷中，病史的采集占有非常重要的位置。需要從問診中獲得信息、提煉出患者的主訴，就診的主要原因及疾病發展的經過。以“異位妊娠”為例，患者主訴經常為：“停經后出現腹痛或伴有陰道流血”。還應詢問：具體停經時間，腹痛性質，若有陰道流血則流血量、有無肉樣組織排出等，這些伴隨癥狀可以鑒別與妊娠相關的其他疾病，帶教老師應提醒住院醫師在臨床工作中，需詳細詢問現病史及既往史。患者的主訴決定著疾病診斷的方向，但也可以由于患者描述不準確或年輕醫生缺乏經驗、問診不詳而導致診斷方向的錯誤。故對患者的主訴要抓住核心問題，對患者的問診也需抓住重點，以結合相關檢查做出正確的診斷。

2.2 專科檢查

對于到婦科就診的患者，除了在月經期間或者患者強烈拒絕情況以外，都需要進行婦科檢查，同時進行相關的輔助檢查。

對于“異位妊娠”的患者，婦科檢查可以初步判斷子宮的改變是否與妊娠應有的相關表現相符，有無宮頸舉擺痛，陰道后穹窿是否有觸痛，附件區能否觸及包塊，包塊的質地、大小、邊界、有無壓痛等。有停經史的患者，都需行血HCG檢測判斷是否妊娠，若最終確診為異位妊娠，還可以作為選擇何種治療方案的條件。同時還需行陰道B超檢查，確認妊娠部位是否異常，若為異位妊娠，還需識別是何部位的異位妊娠，異位妊娠所形成的包塊有多大。臨床上輸卵管異位妊娠占絕大多數，而根據輸卵管的解剖部位又可分為間質部、峽部、壺腹部及傘部妊娠。血HCG值的高低及陰道B超提示異位妊娠包塊直徑的大小可以決定患者是需要手術治療還是可以藥物保守治療。故對于住院醫師來說，婦科檢查是基礎，是輪轉婦科的住院醫師必須掌握的臨床技能。而對于血HCG和陰道B超的解讀也需要在工作中日漸熟悉并掌握。

本例患者30歲，自訴停經40天，有輕微下腹部隱痛，無陰道流血。平素月經不規律，自測尿HCG陽性。婦科檢查：子宮稍增大，質軟，無壓痛，無明顯宮頸舉擺痛，于左附件區捫及一包塊，直徑約4 cm，活動可，輕壓痛，邊界尚清，質韌。測血HCG 3 567 IU/L，陰道B超提示宮腔內暗區，左附件區有一直徑約5 cm包塊，混合回聲，可見血流信號。結合患者病史、查體、及輔查，初步診斷異位妊娠，且具備手術指征。

3 發現問題

雖然該患者初步診斷為異位妊娠，但是需要提示住院醫師的是：陰道B 超提示宮腔內暗區。對于陰道B超這一聲像圖的解讀不能除外患者可能是宮內妊娠，也就是說患者可能是異位妊娠合并宮內妊娠，這在臨床中是存在的。還有一種可能是患者僅僅是宮內妊娠，附件區的包塊可能不是異位妊娠。那么該患者下一步選擇何種治療方案呢？若為第一種情況，則需手術治療以防異位妊娠包塊破裂危及生命；若為第二種情況，則可觀察，適時復查陰道B超觀察宮內胚胎發育情況。與患者及家屬溝通后，其選擇硬膜外麻醉下行剖腹探查，探查結果左附件區包塊為成熟型畸胎瘤，行畸胎瘤剝除術。術后1周復查B超提示宮內可見卵黃囊。這時病例討論才真正結束。

一直以來，教育模式都是以教師為主，學生積極性不易被調動，教學內容與臨床應用無法有機結合[4]。學生缺乏發現和解決問題的創新精神。臨床教學中，應該教會學生臨床思維，以學生為主，要著重啟發學生思路，發現問題、分析問題、解決問題。以“授人以漁”為主要模式。

4 病例匯報

病例匯報需要進行幻燈制作與現場演講，這也可以培養和提升住院醫師的邏輯思維和語言表達能力，是就診過程的升華。幻燈要文字與圖片結合，表達要言簡意賅。在病例匯報過程中，住院醫師要做到讓聽眾跟上思路、抓住重點、掌握知識。要思維邏輯清晰，可與臺下聽眾互動，帶動大家一起思考。適當的提問可調動大家積極性，各抒己見，為疾病診斷提供思路。另一方面，對疾病診斷、處理存在的問題可以集中探討，分享經驗，避免以后再犯。

婦產科學是一門知識面廣、臨床實踐要求高，需要不斷累積經驗的學科。剛進入臨床的規范化培訓住院醫師由于缺乏臨床經驗和臨床整體思維能力，往往難以發現疾病本質。本文淺談了“以病例討論式為基礎的學習（case-based discussion and learning，CBDL）”教學模式[5]，即“以教師為主導、學生為主體”病例討論形式的教學[6]。這種教學方法以住院醫師為主體，在討論前先將病例討論議題告訴他們，給他們充足的時間查閱相關資料，在查閱資料過程中發現問題并進行理論上的總結，將這些問題及總結帶到討論中，大家可以相互學習并分享學習過程中的心得，同時與帶教老師給予的臨床經驗結合起來，將理論與實際密切結合起來，這樣住院醫師的理論基礎及臨床思維能力均得到了提高。該方法促使住院醫師主動、自覺地進行學習，能夠幫助住院醫師們在繁忙的工作之中構建一個良好的學習氛圍。病例討論中的病例匯報環節可以很大程度上提升住院醫師的語言表達能力、邏輯思維及心理素質，這些對臨床工作都有益，尤其體現在與患者的溝通過程中，良好的醫患溝通能力也是規范化培訓考察的一部分。在這樣的教學中，提高了住院醫師的表達、溝通能力，同時還可以規范病例書寫，建立科學嚴謹的工作態度，培養團隊協作精神[7]。當然，這種啟發式教學，也要求帶教老師在病例討論前充分備課，只有教師全面了解本學科國內外研究新進展，才有能力組織討論，培養學生的臨床分析能力[8]。病例討論的教學方式淺入深出，能提高住院醫師學習的興趣，他們自己提出問題，對問題進行討論，在帶教老師的幫助下分析和解決問題，整個學習過程互動性好，氣氛活躍、輕松，大家教學相長，規培學員及帶教老師的綜合素質都能得到提高。如果在婦產科規培醫生培訓中大力推廣病例討論式教學，相信對住院醫師及帶教老師來說都會有很明顯的成效。當然，對這一成效的評估還有待進一步研究和分析。

[1] 國家衛生計生委． 《住院醫師規范化培訓管理辦法（試行）》[Z]．2014．

[2] 于靜，趙博文，洪潔，等． 淺談病例討論在眼科住院醫師臨床教學中的作用[J]． 中國斜視和小兒眼科雜志，2016，24（3）：43-44，29．

[3] 謝幸，茍文麗． 婦產科學[M]． 8版． 北京：人民衛生出版社，2013：51．

[4] Frame T，Cailor S，Gryka R，et al． Student perceptions of Teambased Learningvs Traditional Lecture-based Learning[J]． Am J Pharm Educ，2015，79（4）：51．

[5] Vora MB，Shah CJ． Case-based learning in pharmacology ：Moving from teaching to learning[J]． Int J Appl Basic Med Res，2015，5（Suppl 1）：S21-S23．

[6] Bullock A，Barnes E，Ryan B，et al． Case-based discussion supporting learning and practice in optometry[J]． Ophthalmic Physiol Opr，2014，34（5）：614-621．

[7] 馮志紅，黃海霞，王濤，等． 疑難病例討論在臨床教學中的運用[J]． 醫學教育管理，2017，3（1）：60-63．

[8] Crowther E，Baillie S． A method of developing and introducing case-based earning to a preclinical veterinary curriculum[J]． Anat Sci Educ，2016，9（1）：80-89．

The Efficiency of Case Discussion in the Clinical Education of Standardized Training of Resident in Department of Gynaecology and Obstetrics

LIU Wei1LIU Ruijuan2YUAN Li1
1 Department of Gynecology, The Hospital Affiliated to Zunyi Medical College, Zunyi Guizhou 563000,China; 2 Department of Ultrasound, Liupanshui Municipal People’s Hospital, Liupanshui Guizhou 553001, China

Standardized training of resident doctors is the necessary stage for clinical skills learning, it’s an important period of the establishing for clinical thinking and skills. Case discussion is a traditional teaching mode,it can efficiently improve clinical skills and psychological quality for resident doctor training after appropriate improving. Ectopic pregnancy isa common emergency. The paper will show a case that primary diagnosed is “ectopic pregnancy” but final is “teratoma of ovary is concomitant with ectopic pregnancy” in order to set out the importanse of case discussion for the resident doctor training.

1 遵義醫學院附屬醫院婦科，貴州 遵義 563000；2 六盤水市人民醫院超聲科，貴州 六盤水 553001

case discussion; standardized training of resident; teaching;department of gynaecology and obstetrics

G726

A

1674-9308（2017）29-0007-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．004