基于德國(guó)FH教學(xué)的臨床藥師基因?qū)騻€(gè)體化用藥的帶教模式初探

郭韌 賈素潔

基于德國(guó)FH教學(xué)的臨床藥師基因?qū)騻€(gè)體化用藥的帶教模式初探

郭韌 賈素潔

基因?qū)虻膫€(gè)體化用藥實(shí)踐性非常強(qiáng)，其專業(yè)培訓(xùn)教育過(guò)程顯得尤為重要。針對(duì)目前臨床藥師參與基因個(gè)體化用藥指導(dǎo)的現(xiàn)狀和特點(diǎn)，結(jié)合德國(guó)應(yīng)用科學(xué)大學(xué)（FH）的實(shí)踐教學(xué)模式，提出以小組的形式，通過(guò)文獻(xiàn)閱讀的形式學(xué)習(xí)，以實(shí)地考察觀摩的形式，了解基因?qū)虻膫€(gè)體化給藥的實(shí)際工作，以實(shí)際案例，根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行藥物調(diào)整的帶教模式，通過(guò)此模式的應(yīng)用，提高臨床藥師的專業(yè)能力，培養(yǎng)出滿足醫(yī)生及患者需要的專業(yè)臨床藥師隊(duì)伍，為藥物的個(gè)體化安全使用保駕護(hù)航。

個(gè)體化用藥；基因檢測(cè)；德國(guó)FH教學(xué)；臨床藥師

隨著遺傳藥理學(xué)和藥物基因組學(xué)的發(fā)展，基因多態(tài)性導(dǎo)致的個(gè)體間的藥效及安全性的差異日益受到臨床用藥的重視。基于藥物基因組學(xué)的個(gè)體化給藥模式也成為醫(yī)藥界不斷研究和探索的方向。臨床藥師作為合理用藥及用藥安全把控的成員，也逐漸參與到該研究領(lǐng)域，并且在基因個(gè)體化醫(yī)療中扮演著重要的角色。但是基因?qū)虻膫€(gè)體化用藥實(shí)踐性非常強(qiáng)，它需要臨床藥師有著強(qiáng)有力的實(shí)踐及專業(yè)能力。

德國(guó)應(yīng)用科學(xué)大學(xué)（FH）教學(xué)對(duì)實(shí)踐非常重視，培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生通過(guò)必要的基礎(chǔ)理論教育和充分的實(shí)踐訓(xùn)練，能夠成為在某一領(lǐng)域具有獨(dú)立從事職業(yè)活動(dòng)能力的職業(yè)人才。它常運(yùn)用以下幾種實(shí)踐教學(xué)方法：練習(xí)方法－學(xué)生單獨(dú)或以小組形式解決復(fù)雜問(wèn)題；考察方法科學(xué)性－參觀企業(yè)，了解實(shí)際工作的程序和方法；案例方法－學(xué)生扮演企業(yè)中的各種管理員，然后召集會(huì)議，對(duì)某種情況進(jìn)行討論，并做出決策[1]。德國(guó)FH的這種實(shí)踐教學(xué)模式對(duì)于臨床藥師基于基因?qū)虻膫€(gè)體化用藥的帶教具有很大的啟示。筆者主要就目前的基因個(gè)體化用藥的現(xiàn)狀及結(jié)合德國(guó)FH教學(xué)模式，提出適合我國(guó)的基因?qū)虻膫€(gè)體化用藥教學(xué)模式進(jìn)行闡述。

1 基因?qū)虻膫€(gè)體化用藥的現(xiàn)狀

1.1 基因?qū)虻膫€(gè)體化用藥項(xiàng)目開(kāi)展情況

截至目前，美國(guó)FDA（food and drug administration）公布了140余種藥物，建議通過(guò)遺傳信息指導(dǎo)其合理使用；美國(guó)臨床藥物基因組學(xué)應(yīng)用委員會(huì)發(fā)布了35個(gè)藥物的臨床藥物基因組學(xué)應(yīng)用指南；國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局也推出了兩部試行版指南《藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測(cè)技術(shù)指南》和《腫瘤個(gè)體化治療檢測(cè)技術(shù)指南》，這些都被用以規(guī)范個(gè)體化治療基因檢測(cè)市場(chǎng)。目前可以根據(jù)基因檢測(cè)的結(jié)果用來(lái)選擇相關(guān)的診療藥物，并且可以根據(jù)結(jié)果對(duì)藥物的劑量進(jìn)行調(diào)整，以及對(duì)藥品不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)[2]。但是目前個(gè)體化用藥的基因檢測(cè)這一服務(wù)模式在臨床仍處于起步階段，僅某些大型三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展此項(xiàng)目，并且開(kāi)展的基因檢測(cè)也并不完全。而且國(guó)內(nèi)大部分的二級(jí)以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前還未開(kāi)展。

1.2 基因?qū)虻膫€(gè)體化用藥項(xiàng)目認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)有關(guān)基因?qū)虻膫€(gè)體化研究大多集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)[3]，僅有個(gè)別在遺傳藥理學(xué)領(lǐng)域有較強(qiáng)實(shí)力的院校，在研究生培訓(xùn)階段開(kāi)展了《遺傳藥理學(xué)》相關(guān)課程[4]，進(jìn)行個(gè)體化用藥基礎(chǔ)理論知識(shí)教育，使得部分藥師具備一定的理論知識(shí)，在臨床工作中遇到個(gè)體化用藥相關(guān)的藥物基因組學(xué)知識(shí)時(shí)，有一定的接受度和認(rèn)可度。但尚無(wú)高等院校將《遺傳藥理學(xué)》納入本科教學(xué)體系，而在培訓(xùn)的學(xué)員中，有一大部分是本科學(xué)歷的藥師人才，他們對(duì)遺傳藥理學(xué)的理論知識(shí)的掌握就存在明顯不足，這也使得教學(xué)與臨床實(shí)踐應(yīng)用存在脫節(jié)[5]。

2 結(jié)合德國(guó)FH教學(xué)模式，提出基因?qū)虻膫€(gè)體化用藥教學(xué)模式

2.1 以小組的形式，通過(guò)文獻(xiàn)閱讀的形式學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識(shí)

文獻(xiàn)閱讀是掌握學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)的最基本途徑，我院目前招生有5個(gè)方向，招生人數(shù)一般在15人左右，按專業(yè)進(jìn)行分組，布置與基因?qū)虻膫€(gè)體化用藥的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，讓不同專業(yè)的學(xué)員跟據(jù)需要掌握的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀報(bào)告，學(xué)員通過(guò)對(duì)不同點(diǎn)的文獻(xiàn)的閱讀和討論，可以使學(xué)員快速、準(zhǔn)確地了解本領(lǐng)域研究的現(xiàn)狀，從而能較快的掌握相應(yīng)的個(gè)體化用藥的實(shí)際工作。給學(xué)員布置有關(guān)藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測(cè)技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及適用性比較、不同藥物的臨床藥物基因組學(xué)應(yīng)用指南的解讀、以及不同基因檢測(cè)項(xiàng)目等不同藥物的用藥指導(dǎo)等5個(gè)方向的文獻(xiàn)閱讀，通過(guò)5個(gè)方向的文獻(xiàn)閱讀，使學(xué)員對(duì)基因?qū)虻膫€(gè)體化用藥的相關(guān)專業(yè)知識(shí)背景基本了解。例如通過(guò)學(xué)習(xí)，了解到攜帶ALDH2*2等位基因的心絞痛患者盡可能改用其他急救藥物，避免硝酸甘油舌下含服無(wú)效；將CYP2C9和VKORC1 基因型代入華法林劑量計(jì)算公式計(jì)算初始用藥劑量；減少攜帶CYP2C9*3的個(gè)體塞來(lái)昔布的用藥劑量；適當(dāng)增加攜帶CYP2C9*3等位基因的高血壓患者洛沙坦的用藥劑量等[6-7]。

2.2 通過(guò)實(shí)地考察觀摩的形式，了解基因?qū)虻膫€(gè)體化給藥的實(shí)際工作

大部分學(xué)員可能對(duì)基因?qū)虻膫€(gè)體化用藥僅僅只停留在聽(tīng)說(shuō)過(guò)，或者只停留在可以通過(guò)檢測(cè)基因來(lái)對(duì)藥物進(jìn)行調(diào)整，至于怎么去調(diào)整怎么去操作，他并不知道，因此，根據(jù)學(xué)員們的情況，我們安排了實(shí)地考察以及觀摩的課程。根據(jù)基因檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，對(duì)學(xué)員們進(jìn)行演練，學(xué)員們也可以根據(jù)自己實(shí)際感興趣的點(diǎn)，與老師溝通學(xué)習(xí)。

2.3 通過(guò)實(shí)際案例，以組為單位，進(jìn)行實(shí)際的探討，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行藥物的調(diào)整

在臨床上進(jìn)行查房時(shí)，一旦碰到有關(guān)需要進(jìn)行基因檢測(cè)來(lái)調(diào)整藥物的患者，臨床藥師學(xué)員可以跟蹤此病例，并且參與到藥物治療的調(diào)整上來(lái)，并且根據(jù)基因檢測(cè)的結(jié)果，和老師一起給醫(yī)生提供合理化的建議。例如我們學(xué)員在呼吸內(nèi)科進(jìn)行查房時(shí)，發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者，使用華法林，初期增加劑量多次后，患者國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）仍不達(dá)標(biāo)，在1.0～1.2之間，為避免盲目調(diào)整華法林的劑量導(dǎo)致出血的情況出現(xiàn)，藥師建議對(duì)患者進(jìn)行基因檢測(cè)，等檢測(cè)結(jié)果出來(lái)后，培訓(xùn)學(xué)員和帶教老師根據(jù)國(guó)際華法林藥物基因組聯(lián)合會(huì)給藥模型（IWPC模型）[8]計(jì)算了該患者華法林預(yù)測(cè)劑量，并為醫(yī)生提供建議。按照該劑量服用后，患者的INR值達(dá)到了2.2，通過(guò)這種實(shí)際的案例，和老師一起溝通，可以將理論知識(shí)融會(huì)貫通，達(dá)到事半功倍的效果。

德國(guó)的FH教學(xué)模式在培養(yǎng)實(shí)踐性人才方面積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，很值得我們?cè)谂嘤?xùn)臨床藥師參與基因?qū)虻膫€(gè)體化用藥的實(shí)踐教育中去借鑒及應(yīng)用。筆者認(rèn)為在基因?qū)虻膫€(gè)體化用藥教育中，一定要秉承實(shí)踐教學(xué)的理念，以培養(yǎng)學(xué)員的實(shí)際能力為目標(biāo)，發(fā)揮學(xué)員的主觀能動(dòng)性，這樣才能將基因?qū)虻膫€(gè)體化用藥向臨床中更好地推廣，更好地為醫(yī)生及患者服務(wù)。

[1] 朱紅艷，孟國(guó)良． 探索德國(guó)FH實(shí)踐教學(xué)模式在藥學(xué)本科藥理學(xué)實(shí)習(xí)中的應(yīng)用 [J]． 西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（3）：493-494，511．[2] 劉志艷，楊兵，趙榮生． 基因?qū)虻膫€(gè)體化治療[J]． 臨床藥物治療雜志，2017，15（1）：14-20．

[3] 李新剛，劉振華，田德薔，等． 個(gè)體化給藥研究的文獻(xiàn)分析[J]．中國(guó)藥房，2014，25（38）：3635-3639．

[4] 周凎，郭棟，周宏灝． 醫(yī)科院校“基因?qū)颉眰€(gè)體化用藥教學(xué)現(xiàn)狀經(jīng)驗(yàn)及發(fā)展策略[J]．中南藥學(xué)，2011，9（9）：716-718．

[5] 奚煒，徐幫． 個(gè)體化用藥相關(guān)基因檢測(cè)在臨床應(yīng)用的影響因素及思考 [J]． 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2017，37（2）：291-293．

[6] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)． 藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測(cè)技術(shù)指南（試行）概要[J]． 實(shí)用器官移植電子雜志，2015，3（5）：257-267．

[7] Chen SZ，Pan PP，Shen LB，et al． Drug-drug interaction of losartan and glimepiride metabolism by recombinant microsome CYP2C9＊1, 2C9＊3, 2C9＊13, and 2C9＊16 in vitro[J]． Int J Clin Pharmacol Ther，2014，52（9）：732-738．

[8] Johnson JA，Caudle KE，Gong L，et al． Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for Pharmacogenetics-Guided Warfarin Dosing: 2017 Update[J]． Clin Pharmacol Ther，2017，102（3）：397-404．

A Preliminary Study on the Teaching Model of the Individualized Medicine of Clinical Pharmacists Based on FH Teaching in Germany

GUO Ren JIA Sujie
Department of Pharmacy, The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha Hu’nan 410013, China

Since gene-oriented individualized medication is very practical,its professional training and education process is particularly important. In view of the present situation and characteristics of the clinical pharmacists participating in the individualized drug medication and combined with the practice teaching mode of the German University of Applied Sciences(FH), we brought up the teaching model that through the form of literature reading and according to the results of gene testing, teaching the students to adjust the medication. Through the application of this model, the clinical pharmacist's professional ability is improved and to culture the professional clinical pharmacists to meet the needs of doctors and patients.

individualized medication; genetic testing; German FH teaching; clinical pharmacists

G726

A

1674-9308（2017）29-0004-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．002

湖南省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No．14JJ7021）

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 長(zhǎng)沙 410013

賈素潔