社區健康管理責任團隊模式探討

方巧英

（浙江省諸暨市直埠鎮社區衛生服務中心，浙江 諸暨 311827）

社區健康管理責任團隊模式探討

方巧英

（浙江省諸暨市直埠鎮社區衛生服務中心，浙江 諸暨 311827）

社區健康管理責任團隊是推進社區管理模式的一個探索，通過通過進一步加強社區責任醫生隊伍建設、加強團隊分工合作、建立長效考核機制等對策，是積極探索社區健康管理責任團隊精細化管理的新模式。

社區健康管理責任團隊；管理模式；團隊考核

1 社區健康管理責任團隊

隨著社區衛生服務工作的不斷深入與發展，從人員結構、素質特點、綜合的工作效率、基本醫療與公共衛生任務等已不能滿足群眾的基本衛生服務需求與政府的衛生防病決策工作要求，所以必須通過團隊的組織架構與整合機制來充分利用與開發團隊的人力資源，提高社區團隊的綜合效率，完成醫療與社區衛生服務各項工作。本社區近幾年一直采用社區健康管理責任團隊的模式進行社區健康管理，明確的任務、分工和有效的績效考核，不僅大大緩解了社區人力資源緊缺，任務繁重的困境，也使高血壓、糖尿病等社區主要慢性病的管理更加深入民心，對社區居民健康的發展起了極大的推動作用[1]。

2 團隊考核

本社區衛生服務中心管轄服務區域面積58.9平方公里，11個行政村，31個自然村，合計10532戶，約2.78萬人口，65歲以上老年人4142人，約占14.87 %。本中心自2012年以來積極探索社區衛生實踐，實現”四個化“－服務網絡化、責任網格化、管理一體化、信息現代化”，“五個轉變”——服務功能轉變、服務模式轉變、知識結構轉變、運行機制轉變、投入機制轉變，率先提出：“中心圍著社區轉，醫生圍著居民轉”，實行社區責任醫生制分片網格化團隊服務。目前本中心社區責任醫生配備原則：以行政村為單位，約2000人口成立社區健康管理責任團隊，實行團隊長負責分片網格化責任制。本社區共組建9個團隊，每個團隊5-6人，其中全科醫生2名，全科護士2人，其他科室相關人員1名和鄉村醫生1人，同時將團隊又分成兩個團小隊（全科醫生1人、護士1人和其他相關人員或鄉村醫生1名），為了充分發揮社區健康管理責任團隊網底優勢，實行轄區鄉村醫生一體化管理（全部并入本社區衛生服務中心下設的社區衛生服務站），統籌協調，合理利用鄉村醫生熟悉本村群眾基本健康狀況的優勢，在團隊長統一協調、指揮與監督下，各司其職，各負其責，共同承擔起社區健康管理服務任務。團隊長職責是對團隊一切工作負責，協調團隊工作，負責安排工作任務、上交報表。每月向院團隊工作會議匯報本團隊工作情況，傳達會議精神。隨訪員職責是隨訪員必須按時下村，每月不少于3天，按規定完成對隨訪對象的隨訪工作，并及時做好記錄，每月向信息員提供本月隨訪情況。信息員職責是對隨訪信息輸入家庭檔案中，并對隨訪情況提出建議和整改措施，每月向團隊長提供團隊信息報告。配合檔案管理員做好家庭檔案建檔工作和體檢資料的整理和錄入工作。檔案管理員職責是完善家庭紙質檔案和電子檔案[2]。對檔案的錯誤和缺項及時提供給隨訪員進行信息落實和完善，做好體檢治療的整理和錄入工作。聯絡員職責是配合隨訪員做好隨訪工作。聯村（責任）醫生工作內容是了解所聯村工作的基本狀況，掌握聯村范圍內慢性病人數（心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、惡性腫瘤）和個體基本情況，對高血壓、糖尿病進行分級，并按分級規范進行隨訪。每月定時下村進行慢性病隨訪工作（每月不少于3個工作日），對新發現慢性病及時上報。對隨訪干預效果不明顯的慢性病患者進行會診，并按要求進行轉診。在聯村范圍內開展多種形式的健康教育和醫療咨詢服務。負責建立規范化家庭健康檔案。

3 管理模式

現代慢性病管理是社區健康管理責任團隊的一項重要工作。本社區充分利用團隊優勢，與建團隊前的相關管理率均有不同程度的增加，目前本社區網格化管理覆蓋率92.5%。高血壓發現率13.35%，35歲以上門診首診病人測血壓率100%，高血壓規范管理率85.5%，高血壓患者服藥率78.2%，血壓控制率65.8%，高血壓防治知識知曉率85.22%；糖尿病發現率3.03%，糖尿病規范管理率82.28%，糖尿病管理人群血糖控制率52.88%。全人群規范建檔率91.25%；重點人群（60歲以上老人、孕產婦、3歲以下兒童、殘疾人和高血壓、糖尿病等慢性病人）居民健康檔案規范（有動態記錄）建檔率97.38%，健康檔案合格率91.55%，檔案使用率78.2%；60歲以上老人年度健康體檢率86.28%，健康體檢表完整率91.5%.轄區內學生體檢率達100%。

社區健康管理質量管理過程中，考核占有重要地位，應將考核作為評價社區健康管理質量管理的重要組成部分。堅持社區健康管理責任團隊績效考核，并制定考核細則。建立以完成工作任務、工作質量和居民滿意度相結合的激勵考評機制，提高社區健康管理責任團隊管理下社區工作的積極性。結合市衛生局指導團隊的每月考核情況，對團隊工作實行月結月報制度，團隊長對每月工作都要作認真的記錄，及時向社區辦填報當月工作報表。中心與團隊簽訂責任書，每月對團隊工作進行督查，定期對團隊工作進行考核（考核分為季度考核和年度考核，考核內容包括團隊工作完成情況、服務對象滿意度評價、相關資料上報情況，原則上績效考核成績不得低于90分）[3]。中心成立由業務院長為組長，各團隊長為組員的績效考核辦，采用二級管理模式。團隊長每月對團隊成員的工作量進行考核，考核辦負責對各團隊的考核。院辦根據季度考核結果，確定團隊成員考核期內的基礎性績效工資和獎勵性績效工資核發系數。年度考核由績效考核辦組織實施并結合市局年終對我院社區與公共衛生績效考核成績，對各團隊年度工作綜合評定，確定各團隊年度績效工資系數及崗位目標考核等級[4]。

經過深化“網格化管理 組團式服務”，目前工作中職責明確，信息共享，服務有效的網格體系形成，促進了社會和諧穩定，同時還形成了穩固的宣傳教育陣地，提升了團隊人員的素質，提高了廣大群眾的思想覺悟，進一步優化了發展環境，形成了政府—醫院—居民三贏的新局面[5]。

4 總結

因此在當今社區衛生服務工作人員緊缺、效率普遍較低的形勢下，通過建設一支高效團隊來完成社區衛生服務的繁重任務是一條值得探索的途經。

[1] 包家明，付偉，胡斌春.社區護理人力資源管理現狀分析與對策研究[J].中國實用護理雜志，2004（22）.

[2] 薛錦花.推行社區家庭醫生責任制服務模式存在的困難與對策[J].中國當代醫藥，2011（11）.

[3] 蒲昭謙.社區衛生服務健康檔案及其管理運作模式探討[J].中國衛生事業管理，2007（09）.

[4] 高秀芹,肖建彪,吳浩,張亞峰,王靜. 社區團隊模式在社區糖尿病健康管理中的效果評價[J]. 現代中西醫結合雜志,2010,22∶2776-2777.

[5] 高群,唐艷,江淑君. 全科團隊式社區健康管理模式對高血壓患者治療依從性及疾病知曉情況的影響觀察[J]. 中國醫學工程,2017,02∶97-99.

Discussion on Community Health Management Responsibility Team Mode

FANG Qiaoying
(Zhuji City Zhibu City Community Health Service Center of Zhejiang, Zhuji, Zhejiang 311827)

Community health management responsibility team is an exploration for promoting community management mode. Further strengthening construction of community responsibility doctors team, strengthening team division and cooperation, establishing long-term assessment mechanism and other countermeasures can be a new mode of exploring fine management of community health management responsibility team actively.

Community health management responsibility team; Management mode; Team assessment

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.03.08