破入腦室的基底節區高血壓性腦出血的手術治療進展

張峰

（河北省承德縣醫院 神經外科，河北 承德 067400）

破入腦室的基底節區高血壓性腦出血的手術治療進展

張峰

（河北省承德縣醫院 神經外科，河北 承德 067400）

高血壓腦出血為急性腦血管疾病中的常見病，基底節區腦出血為高血壓腦出血中最常見者，約占60%-70%，起病急、重，易使病人的病情迅速惡化，死亡率和致殘率較高。近年來顯微外科、立體定向、影像導航及神經內鏡等技術的不斷發展，患者術后的生存率明顯提高，傷殘率明顯下降。本文就破入腦室的基底節區高血壓性腦出血的手術治療進展作一綜述。

基底節區； 腦出血； 腦室

0 引言

由于社會人口的老齡化的不斷加劇，近年來高血壓病發病率呈現明顯增高趨勢，高血壓腦出血（HICH）已成為當今社會對人類健康嚴重威脅的疾病之一。高血壓腦出血約占急性腦血管疾病的20%-30%，死亡率較高[1]。其中基底節區腦出血為最常見者，約占60%-70%，起病急、重，其中出血破入腦室系統者,加重了腦脊液循環的障礙，易使病人的病情迅速惡化，死亡率較高。對于破入腦室的基底節區腦出血患者，做到減少其死亡率及致殘率，提高生存質量，減少家庭負擔，是目前神經外科醫生努力的方向，但對于手術方式的選擇存在分歧。隨著影像學CT和MRI的廣泛應用, 以及顯微外科、立體定向、影像導航及神經內鏡等技術的進一步提高，腦出血的手術更趨于精準, 患者術后的生存率明顯提高，傷殘率明顯下降,把手術治療水平帶入新的高度。本文就破入腦室的基底節區高血壓性腦出血的手術治療進展作一綜述。

1 手術適應癥

手術適應癥選擇的關鍵是降低高血壓基底節區腦出血手術死亡率，術前意識狀況能反映腦實質受損情況，是病情嚴重程度的主要標志，很大程度上決定了手術療效[2]。有學者指出患者入院后的意識狀態應作為觀察患者病情變化的指標，當患者意識障礙不斷加深則說明顱內存在活動性出血，導致顱內壓力持續增加，此時應果斷的對患者進行手術治療[3]。Feng-ling Chi等認為出血量＞80ml和發生腦疝者，應立即手術，出血量在50-80ml和意識障礙較輕者，最佳手術時間為6-24小時，出血量在20-50ml且逐漸增大者，應根據實際情況選擇手術。血量一般情況下, 根據意識狀況分級：Ⅰ級患者多不需手術, Ⅱ級患者最適合手術, Ⅲ級患者絕大多數適合手術, Ⅳ級患者不適合手術[4]。意識清醒、神經功能障礙輕及出血量小的患者無需手術，呼吸不規則、雙側瞳孔散大及深昏迷的患者手術無太大意義。

2 手術時機

高血壓腦出血手術時間至今尚無統一標準，有研究將腦出血分為三期，即超早期( ＜6h ) , 早期(1-2d) ,延期( ＞3d )。根據相關研究,顱內血腫一般在出血后30分鐘形成，凝血時產生的凝血酶、血清蛋白及局部的微血管滲漏使血腫周圍腦組織在6-7小時出現水腫。Wang 等提出6小時是出血停止的時間閾值，Feng-ling Chi等建議出血后3小時內的手術應慎重考慮，否則會增加再出血的風險性，因此建議出血后6-12小時是手術最佳時機。Mager 等發現超早期（＜6h）手術能明顯增高再出血的風險。

3 手術方式

目前一致認為, 高血壓腦出血手術至的目的是早期清除腦內出血，解除血腫對腦組織壓迫，減低顱內壓力，防止顱高壓對腦組織的繼發性損害，盡可能挽救受壓腦組織的功能[5]。但手術操作對腦組織也會造成損害，因此選擇合適的手術方式對高血壓腦出血患者的預后具有重要的影響。對破入腦室的基底節區高血壓腦出血治療主要有兩大類手術方式：開顱血腫清除術和顯微手術。顯微手術包括：包括錐顱引流術、小骨窗血腫清除術、立體定向血腫排空術、神經導航下微創手術、神經內鏡腦內血腫清除術等。盡管手術方式不同，但都必須按照患者的病情發展狀況，遵循清除血腫、避免再出血、減輕大腦壓力為的原則進行手術。

3.1 傳統手術

開顱血腫清除術是目前臨床最常見的傳統手術方式，此手術視野廣，術中可直接觀察患者術區情況，操作也比較方便，輔以腦室外引流術可更有效減低顱內壓[6]。但隨著神經外科手術技術的發展，傳統開顱手術的弊端越來越明顯。對于有腦疝形成，血腫量大于50ml且中線移位大于10ml的患者，應立即行開顱血腫清除術。Q.LI等認為對于基底節出血量較大者適用開顱手術，術前GCS評分較低者可行去骨板減壓術，能有效地降低ICP及30天死亡率。

3.2 微創手術

包括錐顱引流術、小骨窗血腫清除術、立體定向血腫排空術、神經導航下微創手術、神經內鏡腦內血腫清除術。

3.2.1 小骨窗血腫清除術

小骨窗血腫清除術是以傳統的開顱血腫清除術為基礎改進的手術方式，具有時間短、損失小、操作簡單、可直視下操作的有點，可避免過度牽拉腦組織。林衛等對18例高血壓腦出血破入腦室者采取小骨窗開顱血腫清除加腦室外引流術，結果好轉13例，好轉率72.8%。

3.2.2 立體定向血腫排空術

1978年，Backlund 等首次使用CT引導下立體定向技術治療腦出血，開創了立體定向技術的先例，此后，Hattori等眾多學者進行了大量的臨床試驗和研究，1988年，Doi 首次使用立體定向技術清除顱內血腫，術后經引流管注入尿激酶液化殘余血腫，手術效果改善明顯。我國林濤等對92例高血壓基底節區腦出血患者采用立體定向方法清除顱內血腫，術后隨訪85例，隨訪6-12個月，結果生存85例，生活良好52例，占56.5%，中殘21例，重殘12例，隨訪期內無再死亡病例。

3.2.3 神經內鏡輔助清除血腫

隨著內鏡技術的發展，神經內鏡在腦外手術中發揮著越來越重要的作用，因其能直視下清除大部分血腫，創傷小，能避免開顱手術時對腦組織的過度牽拉損傷，術中可正常分辨正常腦組織與血腫，止血更為確切，使再出血發生率降低[7]。Yi Feng等將184名腦出血患者隨機分為2組，93例患者采用傳統開顱清除血腫，91例患者采用神經內鏡輔助鎖孔技術，結果所有患者均達到預期效果，內鏡組無一例轉為開顱手術，而且在手術時間、術中出血量、術后并發癥等方面均較開顱組有優勢。

3.2.4 錐顱微創血腫碎吸術

此種方法操作比較簡單，一般選擇顳部切口，可快速建立清除血腫的通道，結合顯微外科技術，能妥善止血，避免損傷正常腦組織，但由于骨窗過小，不能徹底清除血腫，減壓不充分，也不能徹底止血，目前已很少使用。

3.2.5 神經導航技術輔助治療

近年來，神經導航技術已被廣泛應用于神經外科手術，與傳統的立體定向技術相比，神經導航技術具有明顯的優勢：創傷小、定位準確、可直視下操作、簡單易操作、使用靈活，可以把不可視靶點變為可視靶點，可避免損傷正常腦組織，為腦出血的治療開辟了美好的前景。趙鴻，錢忠心等采用神經導航技術輔助早期微侵襲治療高血壓性基底節區腦出血取得較好效果。

4 展望

高血壓性腦出血后，尤其是出血部位在基底節區的患者，致殘率極高。隨著神經外科手術技術的發展, 腦出血手術治療的技術已日趨完善。對于高血壓腦出血破入腦室的重癥患者，常規開顱引流術常效果較差，實踐證明,輔以顯微內鏡的微創手術成為這類手術治療的新趨勢，輔以神經導航技術，定能開創高血壓腦出血治療的新前景。

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[4] Powers WJ.Intracerebral hemorrhage and head trauma∶common effects and common mechanisms of injury[J]. Stroke,2010,10(2)∶374.

[5] Feng-ling Chi,1 Tie-cheng Lang,2 Shu-jie Sun.Relationship between different surgical methods, hemorrhage position, hemorrhage volume, surgical timing, and treatment outcome of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].World J Emerg Med. 2014; 5(3)∶ 203-208.

[6] 王忠城.神經外科學.第二版.武漢∶湖北科學技術出版社[M]. 2005, 686-689.

[7] 張征軍，蔣廣元.高血壓腦出血的手術治療進展[J].華夏醫學，2009，22（1）：177-179.

Surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia

ZHANG Feng
（Department of Neurosurgery，Chengde County Hospital Hebei 067400）

Hypertensive cerebral hemorrhage is a common disease in acute cerebrovascular disease, cerebral hemorrhage in basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage is the most common, accounting for about 60%-70%, acute onset, heavy, easy to make the patient's condition deteriorated rapidly, higher mortality and morbidity. In recent years, with the development of microsurgical technique, stereotactic technique, image navigation technology and neuro endoscope, the survival rate of patients has been improved obviously, and the disability rate has decreased obviously. This article reviews the progress of surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia.

Basal ganglia；Cerebral hemorrhage；ventricular

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.03.04

張峰（1979-）男，漢族，承德市承德縣，主治醫師，本科，研究方向：神經外科。