硝酸燒傷傷殘鑒定一例

吳 琪 何建偉 高運申

1.浙江千麥司法鑒定中心，浙江 杭州 311100;

硝酸燒傷傷殘鑒定一例

吳 琪1何建偉1高運申2

1.浙江千麥司法鑒定中心，浙江 杭州 311100;

2.北京博大司法那鑒定所，北京 100052

目的：在損傷程度及傷殘鑒定等標準的多項條款中，均涉及到耳廓缺損或畸形的百分比，由于耳廓形狀復雜不規則，前凹后凸，前高后低，凹凸不平，法醫臨床檢驗一般采用體視學法、計算機軟件法、實際測量法等進行測算，我們認為也可用耳廓的體表標志作為“點”，把耳廓分成若干部分，耳廓缺損或畸形達到某一點即可確定其百分比，同時與其他測算方法相互印證，以提高測算的準確率。

硝酸燒傷；重度毀容；耳廓畸形；瘢痕面積

一、案例

(一)基本情況：被鑒定人何×，男，1976年11月出生，2000年11月26日被他人用硝酸潑及頭面部、軀干及上肢等處。現×市人民法院委托我所參照《人體損傷殘疾程度鑒定標準(試行)》(浙高法[2004]264號)對何×的傷殘等級進行鑒定。

(二)病史摘要：解放軍某醫院住院病歷記載：全身多處硝酸燒傷致疼痛于2000年11月26日入院。體格檢查：頭頸部、前后軀干、臀部及雙上肢見硝酸燒傷，黑褐色焦痂形成，無水泡生成，質硬、無痛覺，其中右上臂創面皮膚裂開，皮下脂肪外露，部分壞死。入院后先后行全身多處創面切痂豬皮覆蓋術、雙下肢取皮、右上肢軀干創面植皮術及雙下肢及軀干取皮頭面部軀干等創面植皮術等治療。出院診斷：燒傷(硝酸)25%TBSA，深Ⅱ°2%，Ⅲ°23%全身多處。

(三)體格檢查：被鑒定人身高178.5cm，體重60kg。左額部、左面頰部至左下頜角見14.4cm×5.5cm瘢痕(面積約為52cm2)，左耳廓缺失，見少許耳根殘留。后枕部見11cm×7cm增生性條索狀瘢痕(面積約為53.75cm2)伴毛發缺失，頸項部見18.5cm×10cm增生性條索狀瘢痕。頸前三角區左側見二處分別為18cm×3cm、9cm×4.2cm增生性條索狀瘢痕，瘢痕局部攣縮，頸部活動受限，頸部活動度：前屈30°(正常范圍35°-45°)，后伸20°(正常范圍35°-45°)，左側屈20°、右側屈20°(正常范圍45°)，左旋轉50°、右旋轉35°(正常范圍60°-80°)。胸部前側見24cm×22cm增生性瘢痕伴淺表瘢痕，臍上方見4cm×2.5cm增生性瘢痕，下腹部見29cm×11cm增生性網狀瘢痕，軀干背側(肩胛部、背部、腰骶部及臀部)及右側胸壁、右側腹壁均為瘢痕，腰部活動尚可。左上臂見多處散在瘢痕，最大6cm×5.4cm，最小1cm×0.7cm；右腋窩至前臂遠端見大面積增生性網狀瘢痕，瘢痕局部攣縮，瘢痕長47cm，上臂近端瘢痕寬15cm、上臂遠端瘢痕寬11cm、前臂近端瘢痕寬13cm、前臂遠端瘢痕寬6cm，雙肩關節活動度：前屈上舉：左側135°、右側120°(正常范圍150°-170°)，后伸：左側85°、右側75°(正常范圍40°-45°)，外展上舉：左側155°、右側110°(正常范圍160°-180°)，內收：左側20°、右側15°(正常范圍20°-40°)，水平位外旋：左側80°、右側60°(正常范圍60°-80°)，水平位內旋：左側70°、右側50°(正常范圍70°-90°)。雙肘關節伸屈活動及雙前臂旋轉功能對稱。左大腿處見長26.3cm(取皮)瘢痕，瘢痕近端寬49cm、遠端寬38.2cm。左小腿處見長21cm(取皮)瘢痕，瘢痕近端寬31.7cm、遠端寬22cm。右大腿見多處散在瘢痕，最大22cm×8.5cm，最小1.5cm×1cm。右小腿見長27cm瘢痕，近端寬31cm、遠端寬19.5cm(取皮)瘢痕。雙側髖、膝、踝關節活動對稱。(面部瘢痕面積約占面部總面積的10.17%，左耳廓缺損伴畸形已達一側耳廓的80%以上，頸前三角區瘢痕面積約占頸前三角區總面積的35.8%，以毫米平方格坐標紙計數法測算；軀干及四肢瘢痕面積(包括取皮瘢痕)約占全身體表總面積的32.5%，以手掌法及九分法測算，一手掌面積約占體表面積的1%)。

(四)分析說明：被鑒定人何×于2000年11月26日被他人用硝酸燒傷全身多處，傷后臨床檢查見：頭頸部、前后軀干、臀部及雙上肢見硝酸燒傷，黑褐色焦痂形成，無水泡生成，質硬、無痛覺，其中右上臂創面皮膚裂開，皮下脂肪外露，部分壞死等。根據臨床資料所載，結合法醫臨床檢驗所見，認為其“燒傷(硝酸)25%TBSA，深Ⅱ°2%，Ⅲ°23%全身多處”的臨床診斷可以確認，且與本案系直接因果關系。

臨床先后行全身多處創面切痂豬皮覆蓋術、雙下肢取皮、右上肢軀干創面植皮術、雙下肢及前軀干取皮頭面部軀干等創面植皮術等治療，現臨床狀態穩定，遺留面部瘢痕形成面積約52cm2(未達20%)、左耳缺失(已達一耳的80%以上)、枕部瘢痕形成伴毛發缺失面積達40cm2以上(未達50%)、頸前三角區瘢痕形成面積達25%以上(未達50%)伴頸部活動功能部分喪失、全身瘢痕形成面積達體表面積的30%以上(未達40%)、左肩關節活動功能部分喪失(未達左肩關節活動功能25%)、右肩關節活動功能喪失達25%以上(未達50%)等后遺癥，參照《人體損傷殘疾程度鑒定標準(試行)》(浙高法[2004]264號)2.7.8“面部瘢痕形成30cm2以上，明顯影響容貌”、2.9.19“一耳缺失或畸形80%以上，或雙側耳廓缺失或畸形40%以上”、2.10.8“頭皮損傷瘢痕形成或無毛發，面積達40cm2以上”、2.10.29“頸部損傷致頸前三角區瘢痕形成25%以上”、2.8.51“皮膚損傷導致瘢痕形成，達體表面積30%以上”、2.10.51“肩、肘、腕關節中一關節功能喪失25%以上”及1.3.4“鑒定同一部位損傷涉及多項條款規定或兩個部位以上損傷的，應分別鑒定殘疾等級，以最高等級定級，兩項等級相同者，最多晉升一級”之規定，綜合評定其為人體損傷殘疾程度七級殘疾。

二、討論

耳廓位于頭部兩側，分正面和背面兩部分，形狀復雜而不規則，表面凹凸不平，前凹后凸，前高后低，上界與眉水平齊平，下界與鼻底水平齊平，其縱軸約與鼻部縱軸相平行，與人體縱軸約成20-30°角。耳廓外覆皮膚，內由彈性軟骨作為支架，并附以韌帶、脂肪、結締組織、肌肉等構成。耳廓皮下組織較少，分布著豐富的神經、血管與淋巴管。耳廓的表面解剖結構及形態特點：

耳輪：耳廓最外圈卷曲的游離緣，自耳甲內延伸至耳垂外側緣；

耳輪腳：由耳輪延伸到耳甲腔的橫行突起，位于外耳道上方，呈水平方向略向下后內延伸至耳甲底部平面；

耳輪尾：耳輪外下緣無軟骨的部分；

耳輪結節：耳輪外上方1/3處略突起的小結節，即達爾文結節，正常耳廓有的不十分明顯。

對耳輪：耳輪前內側方有一大致與耳輪平行的弧形隆起。對耳輪自與對耳屏相接處向上延伸，約在耳輪腳起始平面略上方分為對耳輪上腳、對耳輪下腳，此二腳分別向上前內側分叉、延伸。

對耳輪上腳：對耳輪向上的分叉；

對耳輪下腳：對耳輪向下的分叉，對耳輪下腳整體較銳利；

三角窩：對耳輪上下腳之間形成的凹陷結構成為三角窩；

耳舟：為耳輪與對耳輪之間形成的長梯形凹陷，下窄上寬；

耳甲：對耳輪前內方形成的較大的凹陷，自對耳輪向下緩慢過渡至耳甲底部，而后于乳突平面水平向下內方延伸至外耳道口；耳甲被耳輪腳分為上部的耳甲艇和下部的耳甲腔兩部分；

耳甲艇：耳輪腳以上的耳甲部；

耳甲腔：耳輪腳以下的耳甲部；

耳屏：耳甲腔最前方為外耳道口，其正前方有一隆起稱為耳屏，耳屏位于耳輪腳與耳垂上部之間；

對耳屏：在對耳輪的前下端與耳屏相對處可見一隆起稱為對耳屏；

耳垂：耳廓的最下端無軟骨的柔軟的皮垂，內無軟骨，由皮膚和富含結締組織及脂肪組織組成；

屏上切跡：在耳屏上緣與耳輪腳之間有一略凹陷的區域稱為耳屏上切跡；

屏間切跡：耳屏與對耳屏之間形成一凹陷，又稱為耳屏切跡；

輪屏切跡：對耳輪與對耳屏之間的凹陷。

耳廓損傷可由交通事故所致的嚴重挫裂傷、毆斗所致的咬傷、切割傷、撕裂傷、穿透傷以及耳廓燒燙傷或化學燒傷等造成，無論是損傷程度還是傷殘鑒定標準中，均可遇到耳廓缺損或畸形。新修訂的《人體損傷程度鑒定標準》中規定：5.2.2 k)耳廓離斷、缺損或攣縮畸形累計相當于一耳廓面積50%以上為重傷二級；5.2.3 j)耳廓離斷、缺損或攣縮畸形累計相當于一耳廓30%以上為輕傷一級；5.2.4 m)耳廓離斷、缺損或攣縮畸形 累計相當于一耳廓15%以上為輕傷二級；5.2.4 l)耳廓創口或瘢痕長度累計6.0cm以上為輕傷二級；5.2.5 f)耳廓創為輕微傷。耳廓缺損或畸形一般常用體視學法、計算機軟件計算法、實際測量法、印跡法、比例攝影法等進行測量計算。但因耳廓形狀復雜而不規則，表面凹凸不平，一般不易十分準確的測量計算出耳廓缺損或畸形的百分比，因此，筆者建議用耳廓的體表標志作為“點”，把耳廓分成10等分，缺損或畸形達到某一點即可確定耳廓缺損的百分比，同時可與其他測算方法相互印證，以提高測算的準確率。

因為人體容貌五官的差異，個體耳廓的大小、形態、各部分比例等各不相同，一般耳輪約占一耳的27﹪；耳舟約占一耳的16﹪；對耳輪約占一耳的11﹪；三角窩約占一耳的7﹪；對耳屏約占一耳的7﹪；耳甲庭約占一耳的4﹪；耳甲腔約占一耳的13﹪；外耳門約占一耳的1﹪；耳屏約占一耳的5﹪；耳垂約占一耳的8﹪。

如果耳廓缺損或畸形從水平位測算，換言之耳廓若呈橫行缺損或畸形，若達到下述部位，其相應的百分比為：缺損或畸形達對耳輪上腳與耳輪上部下緣連線的中點，約可達10%；缺損或畸形達對耳輪上腳與對耳輪下腳的中點，約可達20%；缺損或畸形達上下對耳輪腳形成的三角窩的底邊，約可達30%；缺損或畸形達耳甲庭垂直線中點，約可達40%；缺損或畸形達耳輪腳下緣，約可達50%。

缺損或畸形達耳屏中部水平，約可達60%；缺損或畸形達對耳屏上緣最高點，約可達70%；缺損或畸形達耳屏間切跡最低點，約可達80%；缺損或畸形達耳垂上緣起始部，約可達90%；一側耳垂全部缺損或嚴重畸形，約占一耳的10%；

如果耳廓缺損或畸形從垂直位測算，或者說耳廓若呈縱行缺損或畸形，若達到下述部位，其相應的百分比為：自對耳輪外側緣所作的垂線，約可達一耳的10%以上；耳廓的達爾文結節向下所作的垂線，約可達一耳的20%以上；對耳輪與對耳屏交界處向下所作的垂線，約可達一耳的30%以上；耳輪與耳垂交界處向下所作的垂線，約可達一耳的40%以上；耳輪上緣中點或對耳輪上腳最高點向下所作的垂線，約可達一耳的50%以上；對耳輪上腳起點或耳屏后緣向下所作的垂線，約可達一耳的60%以上；耳屏間切跡或向下所作的垂線，約可達一耳的70%以上；通過耳輪前部內側緣的垂線，約可達一耳的80%以上。

[1]<系統解剖學>全國高等學校教材[M].北京：人民衛生出版社，2013.3.

D919

A

2095-4379-(2017)34-0112-02

吳琪(1991-)，女，任職于浙江千麥司法鑒定中心;何建偉(1991-)，男，任職于浙江千麥司法鑒定中心;高運申(1958-)，男，任職于北京博大司法那鑒定所。