論患者自主決定權(quán)

萬(wàn) 靜

華北水利水電大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院，河南 鄭州 450000

論患者自主決定權(quán)

萬(wàn) 靜

華北水利水電大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院，河南 鄭州 450000

近日，醫(yī)療糾紛事件不斷增多，醫(yī)患關(guān)系也日益緊張，患者對(duì)于醫(yī)療活動(dòng)的自主決定權(quán)引起了廣泛關(guān)注。我國(guó)法律對(duì)于患者自主決定權(quán)并沒(méi)有明確規(guī)定，缺乏保障機(jī)制。針對(duì)這一現(xiàn)象，筆者將對(duì)患者自主決定權(quán)的完善展開(kāi)討論，以期引起公眾對(duì)患者自主權(quán)的重視，保障患者切身利益，創(chuàng)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系。

患者自主決定權(quán)；立法缺陷；同行監(jiān)督

現(xiàn)如今由于侵害患者自主決定權(quán)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛日漸增多，“患者自主決定權(quán)”的完善亟需提上日程。

一、患者自主決定權(quán)的概念

患者的自主決定權(quán)是指在醫(yī)療活動(dòng)中，具有完全民事行為能力的患者經(jīng)過(guò)自主思考和理性判斷，同意或者拒絕將要發(fā)生在自己身體的一系列侵襲性的醫(yī)療行為并選擇具體的治療方案的權(quán)利。

二、患者自主決定權(quán)的法律依據(jù)

我國(guó)憲法規(guī)定，國(guó)家尊重和保障人權(quán)。患者的自主決定權(quán)是患者對(duì)自己身體自由支配的權(quán)利，保障患者的自主決定權(quán)就是保障人權(quán)的重要表現(xiàn)。

《民法總則》第130條規(guī)定，民事主體按照自己的意愿依法行使民事權(quán)利，不受干涉。這就是自主決定權(quán)在《民法總則》中的體現(xiàn)。作為一種對(duì)世權(quán)，權(quán)利人有權(quán)決定自己所享有的全部民事權(quán)利，在醫(yī)療領(lǐng)域，患者同樣享有這樣的權(quán)利，任何人都不得剝奪或者阻礙患者的自主決定權(quán)的行使。

三、自主決定權(quán)的內(nèi)容

從我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定看，患者的自主決定權(quán)可以大概歸納為以下內(nèi)容：

(一)有權(quán)自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員。

(二)有權(quán)自主決定同意或拒絕任何一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。但在特殊情況下，患者無(wú)法作出決定時(shí)，可由患者家屬?zèng)Q定。

(三)有權(quán)拒絕或接受任何指定的藥物、檢查和治療，并了解相應(yīng)的后果及副作用。

(四)有權(quán)拒絕接受非醫(yī)療性活動(dòng)。

(五)有權(quán)自行決定出院時(shí)間。但患者只能在醫(yī)療終結(jié)前行使該項(xiàng)權(quán)利，且必須簽署書(shū)面說(shuō)明或聲明，說(shuō)明患者的出院與醫(yī)療單位判斷相悖。

(六)有權(quán)自付費(fèi)用與其自主指定的專家討論病情。

(七)有權(quán)決定轉(zhuǎn)院治療，但在病情極不穩(wěn)定或隨時(shí)有危及生命可能的情況下，應(yīng)當(dāng)在臨床醫(yī)師的充分說(shuō)明和理解基礎(chǔ)上作出轉(zhuǎn)院決定，并簽署轉(zhuǎn)院證明。

(八)有權(quán)接受來(lái)訪及與外界聯(lián)系，但不得違背醫(yī)院規(guī)章制度。

(九)有權(quán)自主決定其遺體或器官如何使用。

(十)其他依法應(yīng)當(dāng)由患者自主決定的事項(xiàng)。

四、患者行使自主決定權(quán)的阻礙

(一)立法本身的缺陷性

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。”

依據(jù)該條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，不僅必須征得患者同意，而且還應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字，這也是爭(zhēng)議所在。

醫(yī)療知情權(quán)的代理行使是考慮到醫(yī)療行為的特殊性。在醫(yī)療活動(dòng)中，患者很有可能陷入一種無(wú)意識(shí)或者非理性狀態(tài)，無(wú)法自主決定或者無(wú)法理性決定，這時(shí)候由代理人從患者切身利益出發(fā)作出決定，更有利于保護(hù)患者的生命健康。在這種理想狀態(tài)下，醫(yī)療知情權(quán)的代理規(guī)定無(wú)疑是一種良法。

可是這樣的立法初衷卻與《民法總則》第130條民事主體的自主決定權(quán)相違背。并且《侵權(quán)責(zé)任法》第55條“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。”也明確將患者的意見(jiàn)放在了第一位，其次考慮的才是家屬。雖然這兩部法律都比1994年的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》出現(xiàn)時(shí)間晚，但是既然國(guó)家的基本法已經(jīng)做出了明確的新的規(guī)定，那么國(guó)家的行政法規(guī)就應(yīng)該及時(shí)作出修改，從而保持下位法和上位法的一致性。

(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更趨向于承擔(dān)更小的責(zé)任

在日常生活中，對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療行為與否不是患者一個(gè)人的事情，其手術(shù)費(fèi)用的承擔(dān)、術(shù)后康復(fù)治療的費(fèi)用、術(shù)后日常生活的照料問(wèn)題或者拒絕治療的惡性后果等，都與患者家屬息息相關(guān)，并且在某些特殊情況下，可以說(shuō)是完全成為了家屬的責(zé)任和義務(wù)。醫(yī)生承擔(dān)的只是一種過(guò)程義務(wù)而不是結(jié)果義務(wù)。為了防止實(shí)施醫(yī)療行為之后出現(xiàn)責(zé)任無(wú)人承擔(dān)、患者無(wú)人照料的情況，在僅有患者本人的意見(jiàn)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)也有必要綜合考慮家屬的意見(jiàn)。

并且為了保護(hù)處于弱勢(shì)地位的患者及其家屬，在《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任。在沒(méi)有代理人簽署的知情同意書(shū)的情況下，為了承擔(dān)更小的責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不敢輕易實(shí)施醫(yī)療行為。這就導(dǎo)致，比起患者依據(jù)自主決定權(quán)所作出的決定，醫(yī)療知情同意權(quán)代理人(一般為其家屬)的決定更為重要。

(三)醫(yī)務(wù)人員的緊急救治權(quán)

我國(guó)法律賦予了醫(yī)務(wù)人員在特殊情況下的“緊急救治權(quán)”。《侵權(quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。”

可見(jiàn)，這種緊急救治權(quán)是對(duì)患者自主決定權(quán)的善意干涉。為了防止干涉的濫用，法律規(guī)定其行使必須要具備“不能取得患者及其近親屬的意見(jiàn)”的前提條件，但是對(duì)于具體情況并沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明。甚至如果患者近親屬做出了明顯不利于患者本人的利益的知情同意時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是必須拘泥于程序尊重其近親屬意見(jiàn)或者是可以直接啟動(dòng)緊急救治權(quán)對(duì)患者實(shí)施最佳救治方案等這些問(wèn)題，法律都沒(méi)有明確規(guī)定。

五、患者自主決定權(quán)的保護(hù)及完善

(一)在立法上明確規(guī)定患者的自主決定權(quán)

在相關(guān)法律中，準(zhǔn)確界定患者自主決定權(quán)的概念和內(nèi)容，提高人們對(duì)于患者自主決定權(quán)的重視。其次，在尊重患者自主決定權(quán)的同時(shí)，還要確保患者的自主決定權(quán)是在其進(jìn)行了充分的理性思考和慎重斟酌之后，做出的決定。對(duì)于明顯不合理或者在其他顯然不可能作出理性決定的情況下的患者自主決定權(quán)的行使要予以排除。最后，不管是在尊重患者自主決定權(quán)還是在排除患者決定權(quán)時(shí)，都應(yīng)該從患者本人的切身利益出發(fā)，確立患者利益最高地位原則。

(二)設(shè)立醫(yī)療活動(dòng)的同行監(jiān)督

為了加強(qiáng)醫(yī)患之間的信任，在其之間設(shè)立一個(gè)與雙方無(wú)利害關(guān)系的中立的監(jiān)察機(jī)構(gòu)是十分有必要的。在商業(yè)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域和學(xué)術(shù)領(lǐng)域，已經(jīng)出現(xiàn)了不同形式的同行監(jiān)督，也取得了不錯(cuò)的效果。筆者認(rèn)為同行監(jiān)督在醫(yī)療領(lǐng)域也同樣可以適用。同行監(jiān)督可以保證對(duì)于醫(yī)療活動(dòng)中的專業(yè)技術(shù)方面問(wèn)題做到防患于未然，這就解決了單靠專業(yè)知識(shí)不足的患者及其近親屬無(wú)法對(duì)醫(yī)療活動(dòng)作出實(shí)質(zhì)性監(jiān)督的問(wèn)題。而且同行監(jiān)督也更有利于證據(jù)的保存和固定。在發(fā)生醫(yī)療事故或其他嚴(yán)重后果時(shí)，可以更加明確雙方權(quán)責(zé)，避免糾紛的產(chǎn)生。也能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)更加確定的風(fēng)險(xiǎn)，并且可以及時(shí)有效地作出風(fēng)險(xiǎn)避免措施，從而大大減少醫(yī)療人員的心理負(fù)擔(dān)，防止在治療過(guò)程中束手束腳耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。

(三)適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)生緊急救治權(quán)的范圍

法律規(guī)定“緊急救治權(quán)”的初衷當(dāng)然是為了保護(hù)患者本人的最佳利益。在對(duì)緊急救治權(quán)進(jìn)行限制的時(shí)候可以對(duì)一些情況進(jìn)行列舉，以確保在具體的醫(yī)療過(guò)程中對(duì)于不同的情況可以采取類推的方式作出啟動(dòng)或者不啟動(dòng)緊急救治權(quán)的決定。

在考慮患者及其近親屬意見(jiàn)的時(shí)候，對(duì)于一些明顯不利于患者的不符合常理的知情同意決定可以直接予以排除。防止家屬為了互相推脫逃避責(zé)任而對(duì)患者本人的生命作出極其不負(fù)責(zé)任的決定。另外，可以對(duì)具有不同風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療活動(dòng)分別指定不同的知情同意權(quán)代理人標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)非常大的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)把最為關(guān)注患者本人利益的家屬作為知情權(quán)代理人的首要選擇。例如，在產(chǎn)婦生產(chǎn)的過(guò)程中，可以把患者的父母優(yōu)先于其配偶作為該產(chǎn)婦手術(shù)知情同意權(quán)的代理人，在發(fā)生緊急情況時(shí)，優(yōu)先考慮患者父母的意見(jiàn)，力求保證患者利益最大化。

六、結(jié)語(yǔ)

最大的悲劇，就是在我們還記得時(shí)，就重復(fù)過(guò)去的悲劇。榆林事件無(wú)疑是繼“李麗云”事件之后，為法制建設(shè)敲響的又一大警鐘。患者自主決定權(quán)的保護(hù)，當(dāng)前不論是在立法層面還是在權(quán)利的保障層面，都存在不同程度的問(wèn)題。相信隨著人們法律意識(shí)的逐漸提高和法制建設(shè)的不斷完善，相關(guān)問(wèn)題必將會(huì)得到妥善解決。

[1]劉雪麗.論患者的自主決定權(quán)[D].山東大學(xué)，2012.

[2]祝彬.論醫(yī)療知情同意權(quán)的代理行使[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013.1.

[3]張新寶.侵權(quán)責(zé)任法[M].第三版.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2013.

[4]董雷.患者知情同意書(shū)的簽署人[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013.11.

[5]梅春英.患者自主決定權(quán)與醫(yī)療干涉權(quán)的沖突與解決[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014.5.

D923

A

2095-4379-(2017)33-0168-02

萬(wàn)靜(1996-)，女，河南南陽(yáng)人，華北水利水電大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院，法學(xué)專業(yè)。