醫學：技藝還是實踐理智活動?①
——從亞里士多德的醫學之喻談起

于江霞

一、亞里士多德的自我治療之喻

訴諸醫學之喻可以說是西方眾多哲學家的共同理論旨趣，這種哲學傳統可上溯至與醫學文化密切互動的古希臘哲學。哲學的醫學之喻與身體的象征主義相伴而生，哲學被很多哲學家視為一種治療技藝，身體和疾病則由于其深刻的隱喻性而被視為某個象征或符號系統，二者共同觸發了哲學和醫學在語言、方法和思想上的互通。當然，盡管同樣訴諸醫學之喻，但哲學家使用的方式、賦予的意義和闡發的理路卻不盡相同。

例如，出身于醫學之家的亞里士多德就曾將醫學之喻大量運用于其對形而上學、倫理學（尤其是功能論證、中道、習慣等理論）的闡發中。除了用健康和醫術來類比理論理性和實踐理智，以辨析和闡釋智慧和明智兩個概念外，亞里士多德還用醫生給自己治病這一隱喻來闡發“技藝（techne）”與“自然（phusis）”、制作物和自然物的關系。在亞里士多德看來，明智并不優越于智慧，正如醫學不優越于健康本身。因為健康作為一種自然、自行的運動，本身并不需要醫學，而醫術只是為了健康而研究如何恢復健康。從制作物的角度講，醫生為自己治病好像證明了人工物根源于其自身，然而這只是偶性使然而不是一個自然的過程，因為醫療并不導向醫術。只是在類比意義上，自然和技藝之內都有目的，因此自然也可被視為那個為自己治病的醫生。

在《論phusis的本質和概念》一文中，海德格爾對亞里士多德的這一隱喻進行了詳細評論。他不僅指出以技藝之喻來理解自然可能存在的弊病，而且還試圖跳出技藝/自然的二元思維方式。因為自然更是健康本身而不是那個為自己治病的醫生，只有自然才是“康復的真正起始和對康復的占有”，才是應該守護的神性本源。醫術作為一種技藝不可能成為健康的本源，除非生命一開始就是人工物，即一開始就是技藝的產品。沿著同樣的思路，海德格爾又對此醫學隱喻進行了引申。他認為醫生的自我治療由于以自身為目的，因此很像明智，但這種要依賴各種手術刀具和人為藥物的行動所帶來的健康終究不能與一種自然而然的健康，即智慧相比。而且由于這一行為具有偶然性，且仍未擺脫健康的外在性，因而最終又導向了技藝。如上文所述，由于亞里士多德曾將智慧與健康、明智與醫學相類比，因此海德格爾似乎將這種自我治療模式視為一種帶有技巧之意的技藝活動，從而在某種程度上貶低了亞里士多德的明智概念。因為通過訴諸一種索福克勒斯戲劇里的技藝觀念，海德格爾拒絕任何將“存在”納入技術模式的柏拉圖主義或亞里士多德主義嘗試。

海德格爾的以上深刻觀察不僅與亞里士多德的致思有異曲同工之妙，而且還可以將我們進一步引向對關注人之生存狀態的現代醫學的反思。結合亞里士多德的精妙之喻與海德格爾的創造性詮釋，我們可以首先進入對醫學技藝的初步思考，以進一步尋覓兩種理路可能的視閾融合。

首先，醫術雖然是一門服從于對象利益的技藝，但卻是一種面向人、導向身體之善的技藝。在古希臘，尤其是亞里士多德之前，技藝并非只是單一產品的生產;如海德格爾所言，它還是一種集技藝女神的明眸、沉思和猜度于一身，可照料靈魂、拯救人類的重要活動。鑒于技藝含義的豐富性（技術、專長、藝術和科學等）和種類的復雜性（很明確的生產性技藝、目的和手段合一的技藝、有其內在目的的技藝），即使是對技藝、實踐和理論活動進行過明確區分的亞里士多德也曾在寬泛與狹窄雙層意義上使用“技藝”一詞，即有時將技藝與知識互換使用，并把制作和生產活動納入實踐活動中。而這種模糊的技藝概念在醫學這個特殊的例子中體現得尤為明顯。正像《希波克拉底文集》所言，醫學的特質在于它的目的，即治療和幫助人，它不僅要減輕、解除患者之痛，而且還要滿足患者之需。因此醫學的對象顯然是患者，而不是疾病;是整全的身體，而不是患病的局部器官。醫生不只是針對軀體疾病的醫匠，因為治療過程還需要醫生的善惡知識和德性品格加以引導和規約，否則甚至將無以治人。這或許就是醫學作為醫學的“ethos”：醫學本源地就與倫理相關聯。這在倚重于飲食法和醫生之關懷的古希臘醫學中更是如此。

其次，治療技藝通常是指向個人的，并不存在一種適用于所有人的醫術。醫生要基于患者生命的整體狀況，將理論知識和實踐技能相結合，根據不同的體質和病癥設計治療方案，選擇治療過程。而要使一次治療真正轉化為一門醫術，就必須走向總體，懂得總體。在這里，我們看到海德格爾對技藝的理解與亞里士多德的界定的一致之處：相關于制作（poiesis）的技藝通過經驗而被知道，但卻是建立在對總體的理解的基礎上;作為一種在生產意義上的揭示真理的方式，技藝與知識密切相關。然而對技藝之知識性的過于強調和對現代技術之根的過分警惕使得海德格爾最終只保留了技藝里的藝術元素。其結果是，他在“技藝”里面同時找到了對存在的威脅和解藥。

亞里士多德舉此例的更特殊之處在于，這里的醫術指的是醫生對自己的治療，因此在相當程度上具有了實踐理智的特性，即活動目的的內在性。盡管亞里士多德曾多次提及這一隱喻，但他并非有意闡發這一隱喻本身的深層含義。其原因之一或許在于，他的視野在本質上是以一個健康的人為基本視點，健康即是一種普遍的常態;只要經過積習地訓練與培養而獲得健全的實踐理智與道德德性，我們就不會因為陷入不能自制或自我放縱而“尋醫治病”。但是“自我治療”這一被亞里士多德稱為偶性的隱喻概念和活動在希臘化哲學，以至在尼采、福柯等后來的哲學家當中卻上升至理論探尋和修身實踐的核心性地位，進而成為一種理論和現實的常態。

再次，海德格爾的質疑主要是圍繞“自然”概念展開的，而且與他對技術的形而上學理解密切相關。或許海德格爾也會同意：既然亞里士多德強調健康不是一種絕對的狀態，那么很難說健康與疾病之間有一種截然對立的劃分。換言之，由于二者更多的是處于一種混合的狀態，那么不僅應當正視作為生命過程一部分的疾病，而且還應避免將其他自然的東西納入疾病，以造成某種不自然。不管是一般的治療行為，還是作為偶性的自我治療，都必須基于作為自然的健康。我們對于“何為自然”這個亞里士多德與海德格爾均貢獻頗多的哲學難題固然不能輕易地做出回答，但或許可以肯定的是，在尚未明確區分“是”與“應當”的古代哲學中，自然是事實與價值的統一;它所表征的平衡與和諧，是醫學與倫理學的共同目的。作為總體的“自然”總是作為一種變動不居的規范性、原則性力量，在實踐的個體性、當下性中走向具體。

二、亞里士多德論醫學：接近實踐理智活動的技藝

由醫學之喻開啟的上述討論初步展現了醫學本身的獨特性及其對于人的生活的重要性。簡而言之，醫學作為一門技藝的獨特之處首先在于其本身的復雜性質，其次是由此而與哲學倫理學發生的獨特關系。這在它的古代形態，即古希臘文化背景下體現得最為清晰、完整。借助醫學之喻，亞里士多德總體上將醫學界定為一種建立在理論科學或知識（epistēmē），即生物學基礎上的，在類比意義上相似于實踐理智活動的實踐科學與技藝。結合海德格爾的問題意識和《希波克拉底文集》中的某些觀點，我們可以進一步分析作為一種亞里士多德式技藝的醫學的基本性質。

(一)醫學作為一種典型技藝

作為一門重要的典型技藝，醫學不僅在前蘇格拉底時期被視為一種高貴、高尚的技藝，而且還作為古典希臘時期唯一達到對自然精確觀察和理解的領域，同數學一樣成為哲人們的廣泛興趣領域。而哲學也在對醫學的關注和思考中，從總體的高度對醫學的性質、目的和限度進行無形的范導和規約。

按照希臘文“技藝”一詞的基本含義，作為一種技藝的醫學兼有現代語境下的科學和藝術雙重特性。作為一門科學，醫學是一種以患病的身體為特定對象，主要面對普遍的、描述性的、客觀的和生物學的問題的理性活動，其產品是病體的健康;而作為一種藝術，醫學則將特定的個人視為目的，將整體的生命健康作為其追求目標，主要處理具體的、評價性的、主觀的和個人的問題。它不僅直接指向人，而且還服務于不受運氣控制的，因而更像是神匠之作品的自然，一如藝術家之于藝術作品。健康即是一種在自然的安排下的有序、平衡和中道，醫學則是在“診”與“治”的意義上幫助身體恢復至自然。誠如《希波克拉底文集》的作者所言，醫學是理解人的基礎，因而也是哲學，以及其他一切與人有關的學科的基礎。由于人身體的血氣循環與宇宙身體的大化流行全息相通，因此醫學不僅深刻地隱含著特定的思維方式和價值信念，而且真實地表征和顯現著宇宙自然的規則秩序。有深厚的動物學和解剖學背景的亞里士多德無疑也會同意，解剖學所致力于揭示的那個神圣的、不可見的區域正是為哲學家所苦思冥想和激烈交鋒的領域。而在其哲學思考中，亞里士多德則明確言明，醫學是一門與其他理智德性密切相關的典型技藝。

首先，按照亞里士多德對于制作（poiesis）、實踐（praxis）和理論（theoria）的劃分，技藝通常局限于制造和生產，其目的在于它本身之外的知識或制作;它主要面向具有偶然性的、活動的始點并非在其本身的事物。然而在嚴格意義上，古代醫學并非是一種創作或生產活動。亞里士多德也曾提及，醫生并不自己創造健康，而只是借助自然的力量幫助身體恢復至一種平衡狀態，即健康狀態。因此這個過程的實質不在于生產人工物，而是幫助自然恢復其隱匿的自我運動，彌補自然可能的不足。醫學的主要任務是輔助自然，而不是生產健康。

其次，從與理論的關系看，醫學活動還以智慧為重要標準，尤其是那些肉眼看不到的疾病仍受到智慧之眼的掌控，需要運用理性和知識去探究病因，對癥下藥。因此，盡管區別于純粹知識和思辨活動，但醫學也有理論基礎和理性起源，也與對邏各斯的運用和對善目的的關照密切相關，并且具有類似知識的一切品質。它也需要處理普遍性的事實，嚴格遵照因果性原則，并為其他自然科學提供知識。實質上，正是醫學的理性根基，使之成為真正的技藝，同時將之與巫術和運氣區分開來。簡言之，具有特定主題的醫學既是認識問題，又是實踐問題;既須立足于日常經驗，又離不開理智的指導。

再次，與實踐理智的關系是理解醫學性質的關鍵。盡管醫學主要是一種技藝，但卻是一門集技能、理論和實踐為一體的典型技藝，并且在方法及應用層面上類似于實踐理智活動。與明智一樣，醫學技藝面對的也是或然性、情境性的事物，因此不能依據某種普遍、必然的一般規則，而是需要在具體應用和試驗檢驗中不斷修正、完善;也涉及推理、判斷和選擇，并將觀察與慎思的結果最終實現于行動;都與實踐者的道德德性和內在品格具有內在關聯，并需要以其作為肥沃土壤。不僅如此，這種可類比性還促使醫學被擇升為一種重要的倫理范型。

(二)醫學作為一種倫理范型

醫學的實踐性使其成為古代思想討論中理解宇宙自然、社會生活和道德德性的重要范型。鑒于醫學主要致力于解決人體的自然秩序與平衡和諧，而人之小宇宙與自然大宇宙又是全息對應，因此古代醫學不僅是解釋自然安排及其秩序的入口，而且還被廣泛應用于人的行為規則和倫理教化，成為與致力于靈魂之善的倫理學密切相關的領域。對于亞里士多德來說，正如要成為一個健康的人，需要時時自我關心和自我節制、維護身體各器官的和諧有序以及就醫時對癥下藥一樣，要成為一個好人，也應時刻關注自我的靈魂狀態，在行為和感情方面進行適當選擇，在接受教育上力求教者因材施教。或許正是在方法、思想和語言上的互通，才吸引包括亞里士多德在內的眾多愛智者去了解和研究醫學，并將醫學與哲學倫理學做對比。

當然，醫學與哲學倫理學不僅在語言、方法和思想上可類比和互通，而且還存在內在關聯：不僅僅是一種純粹生理、心理的相關，而且是一種在人的生活主題下個人與自我、與他人間倫理關系的相關。究其根源，醫學與倫理學的最終目的都是服務于好生活，只不過其指向的善的層級有所離分。盡管身體的健康必須上升至靈魂的健康，但身體之善和靈魂之善同樣受到人們的贊美，并在根本上相互影響、相互補充。在此生命秩序下，身體健康、健壯、健美，盡其所能地服侍靈魂。

(三)醫學的限度

然而，醫學對人類福祉的關切是有限的，它只能部分地提供某些必要條件，卻不可能獨自承諾持久、可靠和自足的幸福。對身體的研究并不直接相關于對靈魂和好生活的研究。也正因此，以至善或最高目的即幸福為研究對象的政治學要比以身體為研究對象并以身體善為目的的醫學“更好，更受崇敬”。盡管醫學在類比的意義上如此接近實踐理智，但它畢竟是一種技藝，類比顯然不等于相同。從亞里士多德的角度看，醫學保留了技藝的主要特征：它更關注行動的結果，而非操作的過程，而且這個結果外在于行動;它所做的判斷并非主要基于自愿決斷，而是事實的考量;它可學習可傳授，但也可能被遺忘。而且這種技藝不立基于實踐理智，不直接相關于特定道德德性，也不依賴于專門的道德共同體。醫生并不擁有一般德性體系之外的特殊德性，成為一個好人才最為根本。盡管驅逐了宗教和運氣因素，但醫學畢竟不是智慧，因此治療必定有“度”。醫術的對象與目的規定了它的知識領域和行動限度——醫學的對象只是生病的身體，因此醫生不應強求醫學技藝從事超出其力量的事情。在亞里士多德看來，醫術從尋求健康這個目的來說是沒有限度的，但尋求這一目的的手段卻不是無限度的，因為目的本身即是對技藝的限制。然而，技藝的不健康發展卻可能會推動對其目的的重新定義或過度解釋，從而導致其目的最終被銷蝕掉。因此如果人們對醫學技藝索求太多，就會對醫學的目的進行不斷解釋，最終造成一系列的社會問題。

三、現代醫學：“遠離”與“接近”之間

或許正是古代醫學在眾多技藝中的典范地位，才使得現代醫學成為最集中、最充分地展現技術問題的領域，并理所當然地被納入海德格爾著名的技術之思。盡管醫學與哲學之間本應相互接近、了解和對話，但現代以來的醫學與倫理學在事實上卻逐漸疏遠。正如古代醫學致力于借助與機運的區分而尋求其合法性，現代醫學的基本定位與眾多倫理困境的消解有直接關聯，這就亟須以哲學之藥治療醫學之病，使其重歸其位，恢復本性。

不可否認，亞里士多德的著名劃分，即醫學作為典型技藝與政治學、倫理學作為典型實踐，已經因社會結構的變遷而受到了某種挑戰。盡管按照一種亞里士多德式的理解，醫學作為一種技藝的基本性質并沒有改變，但是醫學發展的多面向與復雜化，卻使之與實踐理智的關系更加微妙。

首先，隨著現代醫學由外觀更多地轉向內觀，身體和生命的本質已被重新定義，哲學史視野中的那個脆弱的身體不再是不可更改的宿命。這個身體不僅突破了很多二元的歷史和文化鴻溝，而且還似乎觸動、消解了古代醫學中的自然概念。而技術上的可能性也使醫學的目標和能力發生了質的變化。既然“自然”這個始點很大程度上被拋棄，技術的目標就不再是基于自然的療救、幫助和恢復，而是沒有終點的生產、干預和治愈。尤其在西方社會中，除了一種沒有疾病、畸形或功能紊亂的健康觀念外，健康還越來越被視為是一種達到而非固有的狀態，即一種不再指向患病身體的增強意義的健康，一種仍然要基于人的能力和身體結構的，但又要試圖超越這些固有界限的技術嘗試。而身體也因此成為一種獲得而非給定的，處于不斷改良、強化、優化中的變動身體。據此，不健康就不再被看作是一種偶然，相反卻是被看作一種身體沒有得到增強的“自然”狀態，事關人的人格性和主體性的身體也由此變得愈加不確定。盡管技術與身體、自然相互之間并非決然對立，而是始終與此在生存保持一種密切關系，然而一種以沒有限度的身體增強為主要目標的醫學活動卻易使醫學導向一種違背其基本性質和內在精神的機巧。

事實上，正如麥金太爾對于現代生活中善觀念和德性觀念的碎片化描述，健康與疾病之間的標準也日趨模糊、紛爭不斷。但是醫學活動卻經常無視由多元、多變的身體所帶來的這種生物醫療情境的差別，而只是將目光聚焦于無歷史、普遍性的軀體上。在問題化的醫患之間，技術的專業化、科學普遍性和個體境遇性之間，醫學的理論性、實踐性和技藝性之間的沖突和矛盾也越發尖銳。另外，生命科學對理解生命和人性方式的變更，不僅在根本上威脅形上之道，而且廣泛地關涉形下之器，在日常生活中則確實增加了使生命成為“技術上的可制造的制作物”，進而使人的身體被資源化和市場化，即淪為海德格爾意義上的被“座架”化了的持存物的可能性。因此一個普遍的醫學現象是：醫學作為科學，不再起源于驚訝;作為技術，不再局限于生產;作為藝術，不再關心整體。在這種意義上，醫學已不再是古典意義上的類似實踐理智活動的技藝，而只是被窄化為過濾掉任何詩性和德性元素的純技術、純技巧。

上述擔憂在醫學的另一個絕非單純技巧，而是無限泛化的極端發展方向中得到印證。技術之危險不僅在于自身的性質，而且還在于與倫理政治因素相關聯，并且這種趨勢將愈來愈強勢，而這正是海德格爾所相對忽視的。技術的推動和社會的關注極大地擴展了醫學的范圍和領域，助長了醫學的權力和權威。首先，醫學不僅在回應和消除人類疾病上扮演主導型的角色，還試圖利用生物技術將人們的欲望和向往在生命體內具身化，并以一種更直接、快捷、有效的方式達成以往倫理所承諾的目的和善，即快樂、寧靜和幸福。人們相信藥物、技術和機器勝過相信人性、良知和同情心，盡管由前者所達至的善與智慧、德性、自由意志均無關。其次，由于眾多社會因素的滲入，普通的臨床判斷和醫學決策越來越多地摻進利益的考量和價值的權衡，事實與價值、評價與說明的相互交織充斥日常的醫學活動。在此情景下，醫學向政治、經濟領域的深涉，使得原本被視為隸屬政治、倫理、法律，甚至宗教的問題越來越多地被歸于醫學問題，社會和文化病癥由此被簡化為身體疾病語言和個體病理問題。亞里士多德意義上的健康人視野在醫學擴張和身體負重之下逐漸隱匿下去。而疾病的增多和生物性健康標準的提高又為以醫學或健康為名的，針對身體的市場化提供可乘之機，從而引發了各種日趨緊張的身體間關系（患者與醫生、科學家與受試者、企業與患者、患者與患者）。關鍵問題在于，醫學和身體能否承受如此之重——既是目的善之重，又是正當善之重?

由此看來，柏拉圖在《理想國》中為醫學劃界的想法以及對其膨脹后果的擔憂極具現實意義。醫學的技術化與社會化，醫學與倫理的互滲實際上使醫學與實踐理智有了更深層的關聯。接近和遠離之間，凸顯了醫學的目的和本質，及其與倫理學關系在現代社會情境下的復雜化。而作為對以上眾多醫學悲劇和倫理困境的集中折射和強烈回應，對醫學實踐是否是實踐理智活動的爭論實質上深刻地體現了醫學的人文轉向。這場醫學的人文化運動的主題就在于，從一種現象學、解釋學與存在論相互交融中的實踐理智概念出發，將身體視為一個情境化的、活生生的具身（embodiment），將健康和病患視為一種在世方式和生存狀態而非僅僅是生理化學現象;強調通過基于切身體驗的對話交流和情感溝通來聯結醫患雙方的生活世界，并基于患者的具身性處境，即對其生活整體的最大關照而非單純的治愈目的出發而進行醫學決策;等等。這也正彰顯了海德格爾對此在生存狀態的關注的重要意義。醫學在根本上固然不是實踐理智活動，但卻是一種強烈地需要理智德性與道德德性加以規約的典型技藝。因此我們需要借助理智活動，尤其是實踐理智活動，認真思考作為生存之謎的健康問題，并以哲學治療醫學、哲理導引醫理這樣一種古典的方式，促成和實現醫學實踐的合理性。

現代技術，尤其是生物技術的發展固然通過對身體的修飾、改進和強化推動了醫學的繁榮，但生物醫學畢竟不等于生物技術，生物醫學的技術干預也決然不同于市場化的技術操作。海德格爾關于現代技術本質的描述既不是醫學的本然狀態，更不是它的應然方向。因為在寬泛意義上的醫學概念本身就帶有強烈的倫理因素，醫學活動本質上應是實現手段和行動目的、技術上的正確與道德上的善惡的統一。更何況，生物技術的使用使得醫學活動由于可能牽涉身體的眾多身份的改變而變得愈加復雜，這就更加需要實踐理智為了行動的善而進行籌劃、判斷和選擇。尤其是伴隨著技術的內化式發展，正像古希臘哲人所啟示的，同為處理與自我關系的醫學技藝與倫理學意義上的修身技藝也會產生更多交會和勾連：身體及其欲望是這兩種技藝所要醫治的首要對象，而人的心靈狀態恰是很多疾病發生的真正根源。誠如伽達默爾所言，我們應當以“自己的生活方式關心自己的健康”，以一種自我治療的方式將醫學技藝納入修身技藝，以使技藝更好地服務于善的選擇和本真的生活。盡管生物技術推動下的現代醫學為獲得一個強健的身體、一種積極的健康，以更好地通向好生活提供了更大的可能性，但其所導致的善終究是偏重生理層面的、短暫的、非自足的條件善，而非基于生活和生命總體的目的善，尤其是這種暫時的感性滿足是通過藥物或技術的強壓和催逼而獲得的情況下。狹義的醫學治療活動，沒有必要，也不可能在概念上與實踐理智活動合并。因為我們在自由選擇的實踐問題與因果決定的醫學問題之間很難做出清晰的界分，但并非不可能，很多所謂的倫理困境事實上已經越過了醫學范圍。總之，生物技術下的現代生活世界，困擾我們的身心問題，與古人仍有相同相通之處。生命在終極意義上仍然是個不可知物，而如何利用生物技術處理好與自身的關系，恐怕關鍵還是回答好“我能知道什么”“我應當做什么”“我可以期望什么”這三個康德問題。況且大多醫學實踐仍然要植根于作為自然的健康和源于自然的肉身，對于大多數疾患仍然有基于常識的一致意見。在這樣一個技術機遇與社會風險并存、身體的開放性和不確定性并行的時代，如何將高度專業化的技藝和人們總體性的生活目的結合起來，在技術的限度和欲望的適度、技術能力和實踐選擇之間找到一個最終的平衡顯得至關重要。

當然，鑒于醫學的社會化和生命的政治化，醫學早已隨著“身體”的凸顯而廣泛地進入政治和倫理領域。這就使得醫學不僅可以表現為技術上的控制論，而且還可以表現為生活上的控制權，盡管這種生命政治轉向不可阻擋，而且并非無益。因此寬泛意義上的醫學不僅是一種技藝活動，而且還是一項社會事業。我們不僅需要在技藝限度的操作范圍內充分利用實踐理智來面對活生生的個體之身，以在過度與不足、適宜與不適宜、常規與非常規等非單純認知性的治療界點中做出選擇，而且還需要在總體上運用明智之眼對醫學的本質、功能和目的，即何為醫學問題、如何理解和劃歸醫學問題等做出清晰的判定，以應對負載眾多價值和利益負荷的身體間倫理問題。總之，健康不僅是一個醫學問題，而且是一個哲學倫理學問題。醫學與倫理學的內在關聯與外在纏結呼喚醫學事業中的實踐理智，以使人基于在世的生命總體做出明智的判斷。

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