長期照護服務供給的國際趨勢

王 震 朱鳳梅

（1中國社會科學院經濟研究所 北京 100836；2中國社會科學院研究生院經濟系 北京 100836）

長期照護服務供給的國際趨勢

王 震1朱鳳梅2

（1中國社會科學院經濟研究所 北京 100836；2中國社會科學院研究生院經濟系 北京 100836）

長期照護是西方發達國家二戰后逐漸從養老服務和醫療服務中獨立出來的一項社會服務。自引入長期照護服務后，各國的長期照護服務費用普遍經歷了一個快速上漲的階段，這其中人力成本增長帶來的“成本病”尤為明顯。為解決這一問題，西方各國除了引入外籍勞工外，一個重要的發展趨勢是照護服務供給的非機構化，居家和社區照料供給占比不斷上升。為解決政府直接供給帶來的效率低下和費用高漲問題，自上世紀80年代以來，長期照護供給還出現了非政府化的趨勢，政府直接供給轉向政府向社會購買。

長期照護；供給；國際比較

長期照護（Long-Term Care）服務是西方發達國家二戰之后才逐漸獨立出來的一項社會服務。二戰之后，隨著老年照料服務的社會化，失能老人的照料也凸顯出來。由于日常的照料服務難以滿足這部分失能老人的需求，對他們的照料首先是附在醫療護理上的，照料費用也大都由醫療保障基金支付。但照料費用的快速上漲給醫療保障基金帶來了很大的壓力，各國逐漸認識到由醫療保障基金支付長期照護費用是“不經濟的”，因為失能老人實際上只需要很少一部分醫療服務，更多的是生活照料和健康護理。因此，為了降低醫療保障基金支出，也為了滿足越來越多的失能人群的照護需求，專門針對失能人群的長期照護服務便逐漸從老年照料（養老）服務和醫療服務中獨立出來。

長期照護的概念在中國也是近幾年才開始出現在政策視野中。之前，在政策層面長期照護服務一般被混同在養老服務中；而在現實中一部分失能老人的照料又與醫療服務相混同。隨著中國人口老齡化的快速進展，失能、半失能老年人口的數量也在快速增加，對長期照護服務的需求日益加重。為應對這一挑戰，“十三五”規劃要求開展長期照護保險試點，解決長期照護的籌資問題。本文從國際比較的角度，對國際上長期照護服務供給的發展趨勢、存在的問題以及改革方向進行評述，以期對國內長期照護供給的政策制定與調整提供借鑒。

1 長期照護服務的“成本病”

西方發達國家引入長期照護服務之后面臨的第一個問題就是照護成本的快速上漲，這不僅對個人而且也給公共付費方（社會救助或社會保險）帶來沉重的負擔。例如，美國在其醫療救助項目（Medicaid）中設立了對低收入失能人群的長期照護支付。1991年，美國長期照護服務的總支出為599億美元，其中47.4%來自Medicaid。從照護服務的價格上看，美國長期照護私人支付價格從1977年的8645美元增長至2004年的60249美元，年均增速7.5%，與同期醫療服務價格年均增速相當，高于其他商品和服務價格的增長速度（分別為6.6%和4.4%）。其中來自Medicaid的公共支付價格也從1979年的9491美元增長至2004年的48056美元，年均增長6.7%。[1]再如日本，在2003-2007年其長期照護成本增長了26.4%，且預計其增長速度在未來將遠高于醫療服務成本的增長速度。[2]

從理論上分析，長期照護服務成本的快速上漲是因為這類服務具有明顯的“鮑莫爾成本病”特征[3]：與制造業部門相比，諸如醫療、照護等個人服務部門，因難以實現技術對勞動的替代，其單位勞動生產率便相對落后于整個社會的生產率增長速度，其邊際產出增長也低于全社會的平均邊際產出增長。在勞動力自由流動的條件下，這些部門的工資增長卻等于乃至高于全社會的平均工資增長率，而不是該部門的邊際產出增長率。因此，這些部門的人力成本增長快于邊際產出的增長，從而出現成本的“快速膨脹”。

實證研究也表明，人工成本是導致長期照護機構成本上升的主要推動力。對美國上世紀60年代175家長期照護機構成本構成的研究發現，護理成本（護理員工資）占比最高，為35.6%，伙食費用占比16.8%，而日常照料、醫師工資、娛樂、康復等支出加起來僅占總成本的5%。[4]在護理機構的運營成本中，人工成本的投入解釋了總成本的88%左右，而資本投入僅解釋了12%左右。[5]

與人工成本膨脹相對應的一個難題是長期照護人力資源的匱乏。“成本病”表明在長期照護服務的供給中，技術替代很難發生，照護需求的快速上升必然要面對護理人力資源的快速上升。而隨著大部分國家人口老齡化的加深，勞動力短缺成為長期照護服務提供的國際性難題。為解決這一問題，各國大量引入外籍勞工以補充本地勞動供給的不足。如在德國，約有12萬移民提供家庭護理服務；美國長期照護機構中護理員和護士來自海外的比例在1980-2003年間增長了四倍。[6]

2 長期照護服務供給模式的非機構化趨勢

長期照護成本的快速上漲對公共資金和個人支出都帶來很大的壓力。同時長期照護勞動力的匱乏也是長期照護供給需要長期面對的難題。在這樣的背景下，長期照護服務供給出現了非機構化的趨勢。

長期照護的供給分機構與居家和社區服務兩種。前者即由養老院、護理院提供服務，特征是正規化和標準化，但因涉及到專業護理人員和專門的場所從而成本較高；后者是在家中由家人提供服務或由被護理者所在社區提供服務。出于降低成本及老年人的需求考慮，在一些國家出現了長期照護的供給從以機構照護為主轉向居家和社區照護的趨勢。例如，1984到2008年間，北歐國家丹麥65歲以上老人中住在機構中的比重從7.2%下降到5.0%，芬蘭從6.7%下降到5.4%，瑞典則從9.5%下降到6.4%。[7]美國1996年長期照護的總支出為518億美元，其中機構照護支出407億美元，占總支出的79%，居家和社區照護支出111億美元，占總支出的21%；而到2006年，在總計993億美元長期照護總支出中，機構照護支出602億美元，占比下降到61%，居家和社區照護占比上升到39%。相比于其他國家，德國非機構化的長期照護占比更高，各方面的配套措施也最全面。自1995年長期照護保險建立之初，德國即加大了對非機構化照料服務的支持。從照料人次上，超過90%的被照護者是在機構外得到照護；從支出結構上，德國2005年長期照護總支出占當年GDP的1.44%，其中非機構化的居家和社區照護支出占到了44%，遠高于美國的2.85%。[8]

3 長期照護供給中的政府作用

獨立的長期照護服務供給是二戰后隨著福利國家的思潮而出現，最初被納入公共服務體系中，帶有濃厚的福利性色彩，二戰后的幾十年內則主要是公共供給。因公共提供以及公共管制，出現了政府干預過度造成效率低下、難以滿足居民需求的現象，且給政府財政帶來了非常大的壓力。因此，從上世紀80年代開始，與其他公共服務提供的市場化改革趨勢相一致，長期照護服務供給也出現了非政府化趨勢。

在上世紀80年代，英國開始大量減少公辦的養老和護理機構，到1990年左右，其中央政府下撥給地方政府的長期照護資金中有85%用于購買私人機構（包括非營利部門）的長期照護服務。2010年，英國私人養老和護理機構占比達到40%，國家健康服務體系（NHS）公營的長期照護機構僅占8%左右。[9]在瑞典，1992年出臺的《地方政府法案》規定，地方政府可以將稅收支持的長期照料服務供給外包給非政府部門。在這一法案的支持下，瑞典長期照護服務的私人機構數量和規模持續增加，由1999年的120家增長到2003年的170家。2008年，瑞典又引入顧客選擇卷（即服務卷，60%以上的地區使用），選擇卷的使用帶來了中小機構的增加，特別是在居家和社區照料方面。再如德國，設立長期照護保險時就引入了競爭機制，長期照護基金可以向任何符合條件的提供者購買服務。1999年，德國機構照護服務由10820家機構提供，其中公立機構僅占2%，私人營利性機構占51%，私人非營利性機構占47%。[10]

當然，各國政府在減少直接提供的同時，并未完全放棄在長期照護服務供給中的責任。只是政府干預的方向、手段、方法等都發生了變化。其中，值得關注的是政府加強了對長期照護供給標準的制定與監管。

4 對中國的啟示

中國正處在老齡化的快速發展階段，對長期照護服務的需求也將快速增長。從國際發展趨勢看，有如下幾點值得關注：

第一，在政策層面盡快將長期照護服務獨立出來，這是國際長期照護服務發展的共同趨勢。目前，中國的長期照護服務在大的政策框架中仍然混在養老服務和基本醫療服務中，這極易將普通的養老服務混同于長期照護，目前有地方要求將健身、養老等普通服務納入到醫保報銷，即是這一觀點的體現；一些長期臥床的失能老人由于出院后難以得到醫保報銷，從而即使符合出院條件也不愿出院，帶來醫療保險基金的不合理支出。因此，有必要出臺獨立的長期照護服務政策，建立專門的長期照護服務制度。

第二，在長期照護保險設計之初就要考慮非機構化的照料服務供給，而不能將所有的長期照料服務都放到機構照護上，否則帶來的成本將難以承擔。從國際發展趨勢看，長期照護的非機構化不僅是降低成本的做法，而且也能滿足老年人群對家庭和熟知的社區生活的情感依賴。

第三，正確處理政府在長期照護供給中的作用。從國際趨勢看，政府直接提供長期照護服務，不僅效率低，難以滿足需求及給政府財政帶來沉重的包袱，而且也因政府陷入到具體的服務提供中，難以真正發揮中立的第三方評價和監管的作用。

[1]Kate A. Stewart, David C. Grabowski and Darius N. Lakdawalla，Annual Expenditures for Nursing Home Care: Private and Public Payer Price Growth, 1977 to 2004，Medical Care, Vol. 47, No. 3 (Mar., 2009), pp. 295-301.

[2]Tadashi Fukui and Yasushi Iwamoto, Policy Options for Financing Future Health and Long-Term Care Costs in Japan, 2007, pp.415-442, University of Chicago Press.

[3]William J. Baumol, W. G. Bowen, On the performing arts: the anatomy of their economic problems, American Economic Review, Vol. 55, No. 1-2, 1965, pp. 495-502.

[4]Hirsch S. Ruchlin and Samuel Levey, Nursing home cost analysis: a case study, Inquiry, Vol. 9, No. 3 (September 1972): 3-15.

[5]Luca Crivelli, Massimo Filippini and Diego Lunati, Regulation, Ownership and Efficiency in the Swiss Nursing Home Industry, International Journal of Health Care Finance and Economics, Vol. 2, No. 2 (Jun., 2002), pp. 79-97.

[6]Mary Jo Gibson, Donald L. Redfoot. Comparing Long-Term Care in Germany and the United States: What Can We Learn from Each Other? AARP Public Policy Institute, 2007.

[7]楊團.中國長期照護的政策選擇[J].中國社會科學,2016(11):87-110.

[8]Mary Jo Gibson, Donald L. Redfoot. Comparing Long-Term Care in Germany and the United States: What Can We Learn from Each Other? AARP Public Policy Institute, 2007.

[9]Forder, J. and S. Allan, Competition in the care homes market, PSSRU Discussion Paper 2814, 2011.

[10]Bode, I., Gardin, L. and M. Nyssens, Quasimarketization in domiciliary care: varied patterns, similar problems? International Journal of Sociology and Social Policy, 2011, 31(3/4), 222–35.

（責任編輯：許飛瓊）

International Comparison on Long-Term Care Provision

Wang Zhen1, Zhu Fengmei2
(1Institute of Economics Chinese Academy of Social Sciences, Beijing, 100836,2The Department of Economics at Graduate School of Chinese Academy of Social Sciences, Beijing, 100836)

Long term care is a kind of social care emerged from aged care and medical care in developed countries after world war II (WWII). Since it was initiated, most of the countries experienced a period of fast expenditure increasing, in which the labor force accounted for the major cost. In order to solve the problem of“high cost” of long term care, in addition to introducing foreign migrant workers, one of the important ways was to increase the proportion of home and community-based long term care rather than institutional care. To overcome the problem of low effi cacy and high cost of government provision, since 1980s, the long term care showed a trend of non-governmental purchasing instead of government direct provision.

Long-term care, provision, international comparison

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）2-70-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.2.018

2017-01-09

王震，中國社會科學院經濟研究所研究員，主要研究方向：醫療保險。