醫保基金分析預警指標體系構建研究
——基于泰安市的實踐探索

魏其高 高淑彬

（1泰安市人力資源和社會保障局 泰安 271000；2泰安市醫療保險事業處 泰安 271000）

醫保基金分析預警指標體系構建研究
——基于泰安市的實踐探索

魏其高1高淑彬2

（1泰安市人力資源和社會保障局 泰安 271000；2泰安市醫療保險事業處 泰安 271000）

泰安市著力構建醫保擴面、基金征繳、基金使用效率效益、醫療管理評價等四種32個指標在內的醫保基金分析預警指標體系，為科學決策、合理有效控費、提升基金使用效率效益提供有力支撐。通過2016年9-12月份的運行，全市醫保超總額指標比例較1-8月份回落9.8個百分點，醫療費用不合理過快增長的勢頭得到初步遏制,為泰安市醫療保險事業健康發展奠定了良好基礎。

醫保基金；分析預警；指標體系；初步效果

醫保基金管理是醫療保險業務管理活動的核心內容之一。對醫保基金所涉及的各個方面、各個環節進行全方位、全過程的分析預警，是醫保制度可持續發展的根本保證。泰安市人力資源和社會保障局著力探索建立醫保基金運行全方位、全過程的分析預警體系，初見成效。以職工醫保為例，通過開展醫保基金征繳和醫療費用控制工作，截至2016年12月，職工醫保完成征繳27.3億元，超計劃2.8個百分點，職工醫保住院總費用、次均費用、統籌基金支付、住院天數、住院藥占比等關鍵指標較同期分別下降5.6%、7.5%、7.4%、6.8%、13.6%，指標體系發揮了重要的數據支撐作用。

1 建立醫保基金分析預警體系的必要性和條件

構建覆蓋基金運行全方位、全過程的完整實用的分析預警體系，既有迫切的必要性，也具備現實的條件。

1.1 基于建立 “四更”全民醫保的目標要求

建立基金分析預警體系，實現基金運行情況的可預知、運行風險的可掌控、運行績效的可持續提升，是建設更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型的“四更”全民醫保的應有之義。同時，醫療費用增長過快，醫保基金壓力日趨加大。面對機遇與挑戰，既需要進一步加強基金分析預警制度建設，有效預防和規避基金管理風險，也需要分析預警系統為科學決策提供服務。

1.2 基于國家相關的規定

人社部《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》（人社部發〔2009〕67號）提出：“建立基本醫療保險基金運行情況分析和風險預警制度。各地要利用醫療保險信息系統，構建基本醫療保險基金運行分析和風險預警系統，將統籌基金累計結余作為基本醫療保險基金風險預警監測的關鍵性指標，加強對基本醫療保險基金運行情況的分析。”

1.3 基于基金收支平衡的需要和大數據的支撐

近年來，泰安市一手抓醫保擴面征繳，一手抓基金管理，醫保工作得到了有序發展，但受經濟形勢下行壓力和醫療費用過快增長因素制約，2015年泰安市醫保基金首次出現收不抵支，當年超支5000多萬，實行總額控制以來，到2016年8月份超總額指標達到25.1%，醫保支付形勢十分嚴峻，加強醫保基金管控成為當務之急。基于泰安市開發了醫療保險征繳和支付系統，為分析歷年醫療保險基金狀況，掌握運行規律，提供了大數據支撐。目前，在市級統籌的新形勢下，全市已建立常態化的基金運行分析制度，為完善基金管理奠定了堅實基礎。

2 醫保基金分析預警體系的構建原則和功能

2.1 基本原則

建立完善醫保基金分析預警體系，既涉及醫療保險前瞻性的科學測評指標，又涉及醫療保險考量的技術性指標；既有規范操作的考核指標，又有基礎性建設的硬性指標。這一體系的建立和完善必須堅持公平公正和實事求是相結合、目標與結果相結合、全面性與系統性相結合、科學性與可行性相結合、定性與定量相結合、單項評估與綜合評估相結合的原則。

2.2 主要功能

醫保基金分析預警體系具有以下功能：一是信息收集。通過收集與醫保基金運行相關的醫保各類信息，進行分析比較，判斷運行狀況。二是風險預警。經過對大量信息的分析，當出現可能危及醫保基金安全的關鍵因素時，預警系統能預先發出警告，及早采取對策，避免潛在的風險衍變成現實的損失，起到防患于未然的作用。三是危機控制。當醫保基金真正受到損失時，預警系統能及時尋找根源，使管理者有的放矢，對癥下藥，制定切實可行的措施，阻止基金管理狀況的進一步惡化。四是綜合評價。通過綜合評價各定點醫療機構因病施治、合理治療的情況，促使醫療保險經辦機構合理使用基金，確保統籌基金分配有序，發揮最大效能。

3 醫保基金分析預警指標體系的構成

醫療保險分析指標體系，按指標類型可分為醫療保險擴面指標、基金征繳指標、基金使用效益指標、醫療管理評價指標等四種。

3.1 醫保擴面指標（1個）

城鎮醫療保險覆蓋率，主要反映城鎮醫療保險人群覆蓋面。按參保人群劃分二級指標，其中城鎮職工二級指標3個：在職職工參保率、靈活就業人員參保率、在職退休人員比值（是指參保在職人員與退休人員之比，反映醫療保險承受能力和負擔程度）。居民二級指標3個：成年以上居民參保率、未成年居民參保率、大學生參保率。

3.2 基金征繳指標（2個）

3.2.1 醫療保險基金征繳率。主要反映醫療保險基金的征繳到位情況，是否應繳盡繳。按參保人群劃分二級指標，其中城鎮職工二級指標2個：在職職工征繳率、靈活就業人員征繳率。居民二級指標3個：成年以上居民征繳率、未成年居民征繳率、大學生征繳率。

3.2.2 繳費基數增幅。反映基金征繳基數增長幅度的指標，是保證基金平穩運行的基礎。城鎮職工二級指標分為在職職工征繳基數增幅和靈活就業人員征繳基數增幅。

3.3 基金使用效益指標（3個）

3.3.1 基金收支結余率，該指標分為統籌基金收支結余率、個人賬戶金收支結余率和大額醫療救助金收支結余率3個二級指標。其中統籌基金結余率，分為當期結余率和累計結余可支付住院醫療費用月數兩項指標。

3.3.2 統籌基金支付率。分為總支付率和統籌項目內支付率，是反映基金總體保障水平的重要指標。其中總支付率，是指統籌基金實際支付額與總醫療費用的比率。統籌項目內支付率，是指統籌基金實際支付額與政策范圍內醫療費用的比率。

3.3.3 個人自負率。分為統籌內個人自負率和總自負率，是反映個人醫療費用負擔程度的重要指標。

3.4 醫療管理評價指標（26個）

醫療管理評價指標包括住院指標、門診指標、門慢大病指標。

3.4.1 住院指標（14個）

（1）床位和床位使用率。反映醫院批準床位情況、實際配備情況以及實際床位使用情況，是反映醫院住院服務能力和住院規模的重要指標。

（2）住院人次和住院率。反映住院人次和住院人次占總參保人數的比例，是反映住院狀況的重要指標。這一指標應著重比較各醫院的年度增減變化，反映各年度醫療資源不同醫院間的分配狀況。

（3）住院費用和住院統籌金支付費用。住院費用，是反映參保人員住院總費用的重要指標。住院統籌金支付費用，是醫療保險統籌基金用于住院支付的費用。

（4）次均住院費用和次均住院統籌金支付費用。次均住院費用，是住院費用與住院人次的比值，反映一個地區參保人員人均住院費用負擔水平，是控制住院醫療費用的重要監控指標。次均住院統籌金支付費用，指在次均住院費用中，統籌金支付的費用數額所占比率，是反映一個地區參保人員人均住院基金受益水平的重要指標。

（5）平均住院日。是評價醫療效益和效率、醫療質量和技術水平的綜合指標，也能反映定點醫院規范治療，因病施治狀況，有無“小病大治”現象的重要指標。

（6）平均床日費用。指同期出院患者總費用與住院總床日數的比值，是反映定點醫院因病施治，合理控制醫療費用，防止過度醫療的重要指標。

（7）人次人頭比值。指同期出院人次與出院人數的比值，反映定點醫院規范出入院標準，有無分解住院現象的重要指標。

（8）藥占比（不含中藥飲片）。指藥品費用與住院總費用的比值，反映定點醫院合理用藥狀況，特別是認真執行藥品適應癥、一線、二線用藥的相關規定，合理使用抗菌藥物，嚴格執行抗菌藥物分級使用與管理制度的重要指標。

（9）耗材占比。指醫療耗材費用占患者住院總費用的比值，是反映定點醫院合理使用耗材狀況的重要指標。

（10）統籌金控制總量和年均增幅。統籌金控制總量是指一個醫療年度內，統籌金支付給各定點醫院的總量控制額度。這是基金結算重要指標，主要控制統籌金總量支出。年均增幅，是反映統籌金總量控制指標年均增長幅度的重要指標。

（11）定點醫院人均定額。定點醫院人均定額是指統籌基金支付各定點醫院每一住院人次的定額數，是控制各定點醫療機構費用支出的重要指標。

（12）大額費用和大額費用占比。反映大額醫療費用及大額醫療費用占住院總費用的比值情況。

（13）雙向轉診轉院率。分為向上轉診轉院率和向下轉診轉院率。是指一定時期內定點醫療機構因醫療技術條件等因素限制或病情需要將參保人員轉往其他醫療機構診療的人次數占住院人次數的比率。

（14）單病種支付率。是指每一單病種定額標準與單病種住院總費用之比。

3.4.2 門診指標（7個）

（1）門診人次和門診率。門診人次和門診率，主要反映門診人次和門診人次占總參保人數的比例，是反映門診狀況的重要指標。

（2）門診費用和門診統籌金支付費用。門診費用是指參保人員門診總費用之和，是反映一個地區參保人員門診負擔水平的重要指標。門診統籌金支付費用，是醫療保險統籌基金用于門診支付的費用。

（3）次均門診費用和次均門診統籌金支付費用。次均門診費用反映一個醫院參保人員人均門診費用負擔水平。次均門診統籌金支付費用，是反映一個地區參保人員次均門診基金受益水平的重要指標。

（4）門診藥品占總費用比率。指藥品費用與總費用的比值，反映定點醫院合理用藥狀況。

（5）門診統籌金控制總量和年均增幅。指一個醫療年度內，統籌金支付給各定點機構的總量控制額度。門診統籌金年均增幅，是指當年度統籌金總量控制指標與上年度統籌金總量控制指標的比率。

（6）門診統籌金定額標準。是指統籌基金支付各定點門診每一門診人次的定額數，是控制各定點門診機構費用支出的重要指標。

（7）門診住院比。門診住院比是指門診人次與住院人次之比，反映住院人次與門診人次結構情況

3.4.3 門診慢性大病指標（5個）

（1）慢性大病辦證率。指辦理慢性大病的人數占總參保人數的比率。

（2）門診慢病人次和門診慢病就診率。主要反映門診慢性大病人次和門診慢性大病人次占總參保人數的比例，是反映門診慢性大病人群就醫狀況的重要指標。

（3）門診統籌金支付費用。是醫療保險統籌基金用于門診慢性大病支付的費用。

（4）次均門診慢性大病統籌金支付費用。是反映一個地區門診慢性大病人員次均門診統籌基金受益水平的重要指標。

（5）門診慢性大病單病種償付率。指門診慢性大病單病種統籌基金支付費用與單病種醫療費用的比值，是反映各病種使用統籌基金程度的重要指標。

4 分析預警體系的功能與作用

4.1 為科學決策提供依據

市委市政府高度重視醫保工作，專門成立泰安市醫保基金征繳及醫療費用控制工作領導小組，強力推進醫保征繳和控費工作。泰安市人力資源和社會保障局以醫保指標體系為抓手，實行“日調度、周分析、月通報”制度，按照指標體系每周形成數據詳實的分析報告，為領導決策提供科學依據。

4.2 為醫保合理控費提供支撐

通過指標體系分析，找出工作薄弱環節，實施精準控費。泰安市人力資源和社會保障局實行局黨委委員包保縣市區制度，對185家醫院實行深度分析，對超定額10%以上的醫院進行約談，對重點醫院派駐工作組，壓實縣市區的征繳主體責任、定點醫院的自主控費責任，實現了全線控費、精準控費、智能控費、責任控費。

4.3 探索出控費“十條措施”

主要包括降低住院次均費用、合理控制住院人次增長、合理控制床位、取消醫院創收獎懲制度、建立總控指標下的指標調整體系、進一步降低藥占比和耗材占比、加大違規處罰力度、推進單病種結算、調整績效分配方案破除逐利機制、加強醫院內控分析等控費措施，指導全市各級醫療保險機構、定點醫療機構加強控費，做到精準施策、有的放矢。以某三級醫院職工醫保為例，通過“十條措施”的落實，2016年9-12月份統籌基金超總額指標回落20.4個百分點，住院次均費用、平均住院日、藥占比等關鍵指標分別下降16%、3%、7.6%，起到了很好的引領作用。

4.4 提高了醫保基金使用效率效益

對2016年9-12月份各縣市區職工、居民醫保定額實行捆綁使用，建立市級醫保結算平臺，按照劃定的區域集中結算醫療費用，解決了定點醫療機構分別與各縣市區結算的問題。開發智能監控系統，建立醫保監控展示平臺，對醫保指標體系實行實時監控、動態監控，同時建立處罰快速反應機制，實現醫保基金的事前、事中、事后的全方位、無縫隙監控，杜絕醫保基金“跑冒滴漏”，切實提高使用效益。

4.5 醫保征繳與控費取得階段性成果

截至12月底，泰安市醫療保險參保人數達到528.5萬人，全年收繳職工、居民醫保基金54.2億元，支出46.9億元，基金實現收支平衡。通過醫保控費，全市醫保超總額指標比例較1-8月份回落9.8個百分點，不合理醫療費用過快增長的勢頭得到初步遏制，醫療控費取得階段性成果，此舉被市委市政府評價為醫改工作中的標志性事件，具有一定的里程碑意義。

[1]王東進.堅持以風險防范為導向 健全完善醫保監管體系[J].中國醫療保險,2014,74（11）：5-7.

[2]王東進.積極應對化解社會風險 確保全民醫保制度更加公平更可持續[J].中國醫療保險,2016,89（2）：5-9.

A Study on the Construction of Medical Insurance Fund Analysis and Early Warning Index System

Wei Qigao1, Gao Shubin2
(1Taian Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Taian, 271000,2Taian Medical Insurance Business Department, Taian, 271000)

In Taian, medical insurance fund analysis and early warning index system, which includes 32 indicators of four categories such as medical insurance covering, fund raising, fund efficiency, and medical management evaluation, was established to offer strong support for scientifi c decision, reasonable and effective cost control, and fund effi ciency. During September to December, 2016, the ratio of over-cost in total medical insurance fund was reduced by 9.8% compared with those during January to August, which indicates that the unreasonable over-growing medical expenses have been controlled and laid a good foundation for the development of medical insurance business in Taian.

medical insurance fund, analysis and early warning, index system, preliminary effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）2-42-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.2.010

2017-01-11

魏其高，山東省泰安市人力資源和社會保障局醫保征繳控費辦公室副主任,主要負責組織實施醫保基金征繳及醫療費用控制工作。