革除分級診療的體制弊端

胡大洋

（江蘇省醫療保險研究會 南京 210003）

觀察思考 Observation & Discussion

革除分級診療的體制弊端

胡大洋

（江蘇省醫療保險研究會 南京 210003）

實現分級診療制度建設的突破，是“健康中國”戰略中的五項基本醫療衛生制度取得突破的首要環節。但由于難度大，進展緩慢。分級診療成為難題的癥結在于公立醫院的壟斷愈演愈烈，基層沒有真正強起來，無力承擔分級診療之重。醫生多點執業難成氣候，差異化的醫保支付政策引導基層就醫的作用微乎其微。要使分級診療制度建設實現突破，必須改革醫療管理體制，推進管辦分開：公立醫院去行政化，公立醫院的醫生由“單位人”變為“社會人”，能夠自由執業，醫保定點由醫院延伸到醫生。

分級診療；醫療管理體制；公立醫院去行政化；醫生自由執業

實現分級診療制度建設的突破，是“健康中國”戰略中的五項基本醫療衛生制度取得突破的首要環節。因其難度大、進展慢而成為深化醫改的一項艱巨工程。難就難在制約分級診療的瓶頸、推進分級診療的路徑，乃至對分級診療概念的理解等，尚未形成共識。有的甚至認為分級診療制度建設推進困難的主要原因是醫保支付政策向基層的傾斜力度不夠大，于是便得出醫改必須先改醫保的結論。本文認為，實現分級診療制度建設的突破，必須首先在改革管辦不分的醫療管理體制上精準發力，革除制約分級診療的體制弊端。

1 分級診療的不同觀點

對于診療要不要分級，人們沒有不同觀點，但對于什么是分級診療、怎樣分級仍存不同的見解，亟待厘清一些界限，弄明白分級診療的內涵。

分級診療是“由下往上”還是由全科向專科轉診？一種觀點認為，分級診療是由基層醫療機構向二級、三級醫院轉，即由下往上逐級轉診，三級衛生網絡就是分級診療網絡。一種觀點認為，分級診療不是由下往上轉診，而是由全科向專科轉，是不同類別醫療服務之間的合作與銜接。三級衛生網絡、在什么地方就醫都不是分級診療。由全科向專科轉，才是分級診療的內涵。

分級診療是指就醫診療秩序還是就醫診療路徑？一種觀點認為，分級診療是一種良好的就醫診療秩序，要求患者先去基層醫療機構就醫，經過基層醫生的轉診才能去上級醫療機構就醫。目前的無序就醫，就是因為患者就醫不分級，且動不動就去大醫院，而大醫院為了多創收，千方百計吸引患者，大病小病、急病慢病來者不拒，甚至形成了一種虹吸效應，導致“三級醫院門庭若市、基層衛生機構門可羅雀”的局面積重難返。一種觀點認為，將分級診療視為就醫診療秩序很不專業，實際上分級診療是患者的就醫路徑和醫療體系的一種診療路徑，患者與醫生有著穩定的關系，包括比較固定的“第一接觸人”，醫生是費用和健康的雙重守門人；醫生、患者、付費方具有激勵一致性，醫生收入依賴于患者健康，即患者越健康，醫生收入越高，醫保資金使用效率越高。從患者的角度考慮，將分級診療視為就醫診療的一種路徑比作為一種秩序更容易理解和接受。

分級診療是急慢分治還是大小分治？一種觀點認為，分級診療是“小病進社區，大病進醫院，康復回社區”，是大小病分治，這樣可以方便患者就醫，減少支出，是緩解“看病難、看病貴”的良方。一種觀點認為，“小病”與“大病”只有通過診斷才能確定。大病小病誰來區分？肯定是由醫生來區分。而在基層醫療機構的診斷水平不高的情況下，患者擔心“基層首診變成基層誤診”，所以通常要去三級醫院找大醫生來區分。因此，“小病進社區”聽起來有道理，實際上不具備條件。從可行性來看，可以分急慢，不可以分大小。國務院文件的提法是“急慢分治”，而不是大小分治。

上述觀點看起來是公說公有理，婆說婆有理，大有莫衷一是之感。但有一點是應該肯定的，大型公立醫院人滿為患、基層醫療機構冷冷清清的局面不能再繼續下去了！中央新醫改文件提出的“基層首診、分級醫療和雙向轉診”的改革目標務必堅持。

2 分級診療為何成了一道難題

新醫改以來，中央一直高度重視分級診療制度建設。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）明確提出“逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診”。黨的十八屆三中全會《決定》再次提出“完善合理分級診療模式”。可結果卻不盡如人意。從門診到住院依然向三級醫院特別是大型公立醫院集中，基層醫療機構冷冷清清的局面一直未能改觀。分級診療為何成了一道難題？這里分析幾個問題，或許對找出其癥結有所幫助。

2.1 基層醫療機構無力承受分級診療之重

近10年來，基層醫療機構與各級醫院特別是三級公立醫院相比，在發展規模、服務能力等方面的差距越拉越大。

2.1.1 診療人次與入院人次比較

政府、社會、醫院、群眾對分級診療異口同聲叫好，可實施起來卻步履維艱。不要光說老百姓不去基層就醫，誰都不愿去，導致基層醫療機構的就診量直線下降。

數據證實：從2005-2015年，全國基層醫療機構診療人次占總診療人次之比由63.3%下降到56.4%，下降6.9個百分點。與此同時，醫院的診療人次一直在上升，從33.8%上升到40%，增長6.2%個百分點。入院人次比較：2015年全國醫療機構共入院21054萬人，比上年增加613萬人，增長3%。入院人數中，醫院16087萬人，占76.4%，基層醫療機構4037萬人，占19.2%。與上年相比，醫院入院人數增加613萬人，基層醫療機構入院人數不僅沒有增加，反而減少57萬人。由上分析可見，基層醫療機構的診療人次和入院人數全面下降，而醫院的診療人次和入院人數全面上升。

專家分析，基層就醫比重下降，分級診療實施效果不明顯，主要原因首先是基層沒有真正強起來，基層醫務人員水平、服務能力尚未得到根本提升。

2.1.2 基層機構與三級醫院規模比較

分級診療必須強基層。新醫改方針的一項重要內容就是強基層。新醫改以來，基層醫療機構和各級醫院都有發展，但基層進步一小點，三級公立醫院出現擴張潮，強基層異化為強“上層”（三級醫院），甚至創造出一個世界紀錄——中國誕生了一家“全球最大醫院”。

數據和例證：2014-2015年，三級醫院從1954家增加到2123家，一年間增加169家，床位從187.8萬張增加到204.8萬張，增加16.9萬張，即每增加1家三級醫院平均增加床位1003張；而在同期，基層醫療機構從91.7萬個增加到92.1萬個，增加3435個，床位從138.1萬張增加到141.4萬張，增加3.3張，即每增加1個基層醫療機構平均增加床位9張。前面提到中國誕生了一家“全球最大醫院”，這就是《人民日報》2015年6月4日第13版報道的鄭州大學第一附屬醫院。報道說，根據規劃，該院到2016年床位數將達到8000張——名副其實的超級醫院。

2.1.3 醫院規模過大的弊端

醫院越大越好嗎？否。歐洲醫療界普遍認為，一家醫院的床位數在200-620張區間時，醫院的效率最高。單體醫院規模過大，弊端多多：（1）必然導致效率和質量低下，“一號難求、一床難求”和“排隊幾小時，看病幾分鐘”已成為國人普遍的切膚之痛；（2）必然產生強大的“虹吸”現象，不斷地把患者、醫療人才等資源從基層醫療機構吸引到大醫院，嚴重阻礙分級診療；（3）必然擠壓基層醫療機構發展空間，目前各級各類醫療機構功能定位不清，三級醫院和基層醫療機構都提供常見病、多發病等普通門診服務，競爭的同質化使基層醫療機構一直處于劣勢和尷尬的境地。

2.2 醫生多點執業難成氣候

醫生多點執業實際上是鼓勵人才濟濟的大型公立醫院的醫生到基層或民營醫院坐診，以緩解基層醫療機構人才短缺的矛盾。早在2009年衛生主管部門就部署試點，2011年全面推開，并由副主任醫師擴大到中級職稱。對于這樣一項制度，不少人評價為“叫好不叫座”。其實，并非所有人都叫好。有媒體在調研后作出這樣的評價：在大型公立醫院，醫生舉雙手贊成，院長舉雙手反對。對于“醫院人”的醫生來說，院長的反對完全能起到“一票否決”的作用，雖然誰也沒有這樣說，但實際上起到了這種作用。這應該是多點執業舉步維艱的癥結所在。

專家對醫生多點執業也不是都叫好。中國工程院院士鐘南山就對醫生多點執業“不覺得很有價值”。從醫生實際工作情況出發，鐘南山的看法是，“多點執業的醫生，并非完全自由人，他在原單位有工作安排，要是利用工作時間來執業，怎么可能那么自由？如果要多點執業，除非完全用休息時間，那醫生健康如何保障？” 因此，他認為，醫生多點執業是有“做好本職工作”這一前提的，如果這樣，那就不能到處執業，特別是大醫院的醫生，“原單位的工作都不堪重負，哪有精力、時間多點執業？”基于上述考慮，鐘南山認為，“目前體制下，這樣的一個多點執業政策，我并不覺得很有價值。”顯而易見，體制的限制，導致多點執業的醫師寥寥無幾。

數據證實：目前缺乏全國性的統計數據，但部分地區的數據在一定程度上也能說明問題：浙江省推行醫生多點執業2年，僅有200人提出申請；云南推行幾年，申請多點執業的醫師只占執業醫師總人數的5.32%；江蘇省推行一年，僅有230人申請多點執業；廣東省從2010年1月1日起在全國率先開展醫師多點執業試點，但6年多來，辦理多點執業手續的醫師年均只有2000人次左右，而全省的注冊醫師為16萬人。分析各地的總體形勢，仍然是多點執業冷冰冰，多點執業政策沒有對強基層和分級診療起到支撐作用。

面對多點執業遭冷遇，有的認為難以理解，實際上好理解：首先，大型公立醫院工作環境、科研環境、設施設備等條件，在當地均為最好的。追求優越的發展環境、穩定的“體制內”待遇是人之常情、事之常理。其次，醫生多點執業或自由執業，需要有個職稱“頭銜”。然而，評職稱的條件之一，是醫院醫務人員的比例，基層醫務人員數量少，醫術達到高級職稱水平也只能評個資格，受比例限制不能被聘用，享受不到高級職稱的待遇，沒有獲得感。更嚴重的是，大醫院的醫生評職稱有一套保障體系，有人事部門操辦，基層社區無人事部門，誰去操辦，誰給評，至今無說法。再次，多點執業是國家的政策，醫院院長擁護者甚少，這是醫生最大的顧慮。所以，醫生對多點執業態度謹慎或曖昧，根源不在醫生，還是體制的制約。

2.3 差異化的醫保支付政策作用甚微

醫保最期待分級診療，既方便參保群眾就醫，又能合理使用醫保基金，何樂而不為呢？為此，近年來，為推動社區首診、雙向轉診，分級診療，各地醫保普遍實行了差異化的支付政策。如重慶職工基本醫保規定，在一級醫療機構住院，統籌基金起付標準為200元，而三級醫院則為880元，后者是前者的4.4倍。廣西柳州市的這一比例達到了7倍。沈陽市居民醫保門診規定病種有一條政策：在社區衛生服務站的報銷比例為85%，而在特大型三級醫院的報銷比例為55%，差距拉大到30個百分點。住院方面，成年居民在一級醫療機構的起付線為200元，報銷比例為90%，在特大型三級醫院的起付線為900元，報銷比例70%。據了解，全國各地醫保均實行了向基層傾斜的支付政策。然而，其引導作用微乎其微，參保人員依然涌向三級醫院。

數據和案例證實：南京市醫保門診統籌實行以社區衛生機構為主的首診、轉診制，未經轉診醫保基金不予報銷支付。在職、退休參保人員在社區衛生機構就診的基金支付比例分別為70%和75%，比在三級醫院高10個百分點。但政策運行5年來，二級及以下醫療機構就醫人次和就醫費用占比均呈下降趨勢。其中，就醫人次，2014年無等級醫療機構比2010年下降6.05個百分點，一二三級醫療機構分別上升0.55、2.55、3.24個百分點；就醫費用，2014年與2010年相比，無等級、一級、二級醫療機構分別下降0.09、2.52、3.42個百分點，而三級醫院由2010年的41.41%上升到2014年的47.43%。分析原因，主要是在現行體制下，各種政策導向導致優秀醫生積聚在高等級醫院。據南京市定點醫院醫生庫統計分析，全市醫生總數為20029人，一級及以下、二級、三級醫療機構人數分別占總人數的23.32%、22.16%、54.52%；副主任醫師以上高級醫師占比分別為12.6%、17.48%、69.91%。

全國的情況：2013年醫保住院人次總計6284萬，其中三級、二級和一級及以下醫療機構的住院人次構成比分別為49%、36%和15%。這就意味著85%的住院人次都進了三級和二級醫院，這與世界衛生組織提出的“80%的健康問題解決在基層”的目標恰恰相反。到2014年，職工醫保統計數據顯示，在三級、二級、一級醫療機構的住院人次分別為50%、35%、15%，三級醫院的住院人次比上年又提高1個百分點。

那么，患者和他們的親人為何舍近求遠，不辭辛苦、不惜花錢，投奔大城市的大醫院，找名醫？說到底，他們尋求的是在基層、農村、邊遠地區一直缺乏的優質醫療資源，是跟著優質醫療服務走，而不是跟著報銷比例走。生命與報銷比例孰輕孰重？誰都掂量出來。實行收支兩條線和基藥制度后，使本已冷冷清清的基層醫療機構雪上加霜，誰會選擇缺醫少藥的基層呢？報銷比例在生命價值面前顯得微不足道。這是老百姓理性的選擇。

還要看到，為助推分級診療，人為拉大基層與大醫院的支付比例，這與基本醫療保險的基本理念和基本原則相悖。醫療保險講求購買服務的性價比、基金績效，即購買物有所值的優質醫藥服務，誰的質量好且價格合理就買誰的。建立醫療保險制度的目的是化解醫療經濟風險，保障人民健康，而不是為了保分級診療。過去幾年的實踐表明，拉大基層與大醫院的支付比例，花了冤枉錢，還使社會對基本醫保的功能產生懷疑，引出了一個“大病保險”的怪胎。

3 實現分級診療的根本路徑

基層沒有強起來，多點執業沒有搞起來，差異化的醫保支付作用甚微，等等，這些問題背后的原因是什么？前文的分析告訴人們，癥結還在于僵化的醫療管理體制，包括醫院的行政級別與事業編制、人事制度及專業技術職務晉升、薪酬制度等。只有徹底革除現行醫療體制弊端，實行管辦分開，推進公立醫院改革，打破其壟斷格局，才會有分級診療。

3.1 公立醫院去行政化，實行市場化

分級診療之所以成為一個問題，是行政化的服務供給安排與市場化的需求結構之間的矛盾所致。要實現分級診療，前提是要有一個醫師資源合理分級配置的狀態，而形成這一狀態的制度基礎是良好的醫師管理制度和醫療機構執業制度，即建立以醫師自由執業為核心的醫師執業制度、建立開放競爭的以社會辦非營利性醫療機構為主體的醫療服務體系。在政府壟斷的公立醫療體系和醫師“單位人”體制下，分級診療不可能真正實現。分級診療必須推進公立醫院改革，由公立醫院壟斷轉變為私人診所在門診機構中占主體，單個醫生私人開辦或多位醫生合伙開辦私人診所是國際上實現基層首診的主要方式。例如美國、德國、加拿大、日本、澳大利亞社區90%以上的門診機構是私立診所。英國承擔社區首診業務的全科醫生診所80%以上為私立。我國臺灣地區為97.8%，香港私營診所比重也超過90%。大量開辦私人診所是國際和地區實現基層首診的主要方式。

3.2 醫生去“單位人”，成為“自由人”

在不少國家，很多醫院沒有固定的醫生，更無“編制”之說。醫生相當于個體戶，不是“單位人”，而是“社會人”，依靠醫術生存。而醫院則相當于一個批發市場，提供場地和設施設備、手術器械等一攬子基本公共服務。從境外醫師自由執業的演變與發展趨勢看，醫師單人自雇自營越來越少，而多名醫師聯合執業越來越多。這種執業模式與管理式照護、醫療科技的發展以及消費者意愿上升相適應。我國正處在全面深化改革和改革與開放相互促進的新階段，應該借鑒國外的成功經驗，通過推進“四分開”的公立醫院改革，把醫生“解放”出來，使醫生能夠毫無顧慮地自由執業。

3.3 創新醫保定點，從機構定點到個人定點

目前的醫保定點是醫療機構而非醫生個體的制度，一方面類似編制制度的作用，讓醫生難以脫離公立醫療機構而獨立運作；另一方面，也強化了公立醫院的壟斷地位。因此，要把醫保定點從醫療機構變為醫師個人，建立醫保醫師制度，讓醫生不必依靠公立醫療機構身份便可獲得醫保服務的資格。這里所說的醫保醫師制度，是指醫保與醫保醫師簽訂服務協議，并直接向醫保醫師支付醫療費用。今天看來，這一步盡管“超前”，但卻是發展方向，能夠瓦解公立醫院壟斷地位，有利于加強醫保監管，其助推分級診療的作用要比提高報銷比例大得多。目前，大型公立醫院都承擔著繁重的診療任務，就醫的主體是參保人員。在這種情況下，大型公立醫院即使嚴重違規，醫保也難以取消其定點資格，否則會影響參保群眾就醫，如果直接與醫生個體建立定點關系，取消個別違規醫生的醫保服務資格不會影響群眾對醫療服務的可及性，還可強化醫保監管，增強醫生的自我約束力和個人聲譽。

總之，建立分級診療制度是一篇大文章，需要強基層，需要培養大批全科醫生，需要醫療資源的優化配置，需要建立健康“守門人”制度，等等。但是，最關鍵的是革除現行醫療體制對醫院和醫生的禁錮，醫院和醫生“解放”出來了，基層才能逐漸強起來，全科醫生才能多起來，基層首診才能逐漸實現，社區家庭醫生制度才會逐漸建立，群眾才會從就醫便捷、醫療負擔減輕等收獲中擁有越來越多的獲得感。

[1]王東進. 分級診療是一篇大文章[J].中國醫療保險，2015,85（10）：5-8.

[2]王東進. 分級診療須過五道關[J].中國醫療保險，2016,97（10）：5-8.

[3]熊先軍. 對分級診療的異見[J].中國醫療保險，2015,85（10）：11-14.

[4]顏清輝. 以問題為導向推進分級診療制度建設[J]. 中國醫療保險，2015,85（10）：9-10.

[5]王震. 深入推進供方改革 實現合理分級診療[J].中國醫療保險，2015,85（10）：15-17.

[6]黃漢明，劉躍華，卜亞麗. 南京市醫保差異化支付與分級診療的實證分析[J]. 中國醫療保險，2015,81（6）：41-44.

[7]朱恒鵬. 醫保如何助力建立分級診療體系[J].中國醫療保險，2015,81（6）：9-11.

[8]黎楚君，黎秋玲. 鐘南山：醫師多點執業“松綁”政策治標不治本[N]. 新快報，2015-3-18.

醫衛體制與經濟體制是密不可分的，任何一個國家的醫衛體制都要適應、服從、服務于該國的經濟體制，否則是立不住、行不通的。

我國現行的醫衛體制是在計劃經濟體制下建立，并服從、服務于計劃經濟體制的（常常被稱為“蘇聯模式”）。我國的經濟體制早已轉型為社會主義市場經濟，既往的醫衛體制賴以生存的經濟基礎不復存在，改革便是必然的了。

應該說醫衛體制改革的方向早已明確，那就是“新醫改”提出的著名的“四分開”。然而，時間已過去7年了，至今仍未見“分開”，甚至可以說還沒有破題、沒有上道，還在進行試點（雖然試點擴大到200個縣，也不足全國縣（市、區）的十分之一，尚無地級市和省一級的試點單位），說醫衛體制改革進展遲滯或沒有實質性進展是不為過的。這不但是造成醫療資源浪費、抵消醫保改革成效的根本原因，也是拖累分級診療普遍實施的主要原因。

造成如此被動不堪局面，固然有多種因素，但思想認識不到位、改革路徑不明確、改革勇氣不足、決心不大，則“難辭其咎”。因此，中國醫衛體制改革要想真正邁開步、實現“四分開”，達到改革的目標，還得從認識、路徑、勇氣、決心這些看似“小兒科”“ABC”的方面抓起，或者說要上“基礎課”。

——摘自王東進《分級診療須闖過五道關》（《中國醫療保險》2016年第10期）

Get Rid of the Drawbacks of Tiered Medical Services

Hu Dayang
(Medical Insurance Research Association of Jiangsu, Nanjing, 210003)

Breakthrough in the implementation of tiered medical services system is the most important part of Health China strategy.. However, due to the diffi culty, the progress is very slow. Why does it become a problem? The crux lies in the monopoly of public hospitals and the community hospitals are not really strong which unable to bear the weight of tiered medical services. In order to make the construction of tiered medical services system to achieve a breakthrough, we must reform the medical management system, promote the separation of management and running, get rid of the drawbacks of current system. Public hospitals should go to the public, the public hospitals’ doctors from "unit person" to "social man", and medical insurance designated hospital by extension to the doctor.

tiered medical services, medical management system, public hospitals go to the public, doctors are free to practice medicine

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-5-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.002

2017-4-20

胡大洋，中國醫療保險研究會副會長，江蘇省醫療保險研究會會長，主要研究方向：醫療保險管理，醫藥衛生體制改革。