甲基苯丙胺急性中毒誘發(fā)冠心病死亡及醫(yī)療糾紛法醫(yī)鑒定1例

張玉向，梁峰，高宏宇，閻春霞

（西安交通大學(xué) 法醫(yī)學(xué)院 法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心，陜西 西安710061）

訴訟與案例Litigation and Case Report

甲基苯丙胺急性中毒誘發(fā)冠心病死亡及醫(yī)療糾紛法醫(yī)鑒定1例

張玉向，梁峰，高宏宇，閻春霞

（西安交通大學(xué) 法醫(yī)學(xué)院 法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心，陜西 西安710061）

法醫(yī)病理學(xué)；毒品成癮；甲基苯丙胺；冠心病；醫(yī)療糾紛

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

任某，男，32歲；既往有吸毒史3年。某年9月20日突發(fā)煩躁、妄想，持刀在路邊砍人，被警察制服后急送某醫(yī)院，以“煩躁、妄想3小時(shí)”之代主訴入住醫(yī)院急診科：當(dāng)日各項(xiàng)臨床檢查由于患者煩躁均不配合。初步診斷為“毒品中毒”。入院次日血清生化檢驗(yàn)結(jié)果顯示谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB和超敏C反應(yīng)蛋白均升高。隨后任某突然昏迷，血壓降為零，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

任某死亡后對(duì)其尸體進(jìn)行了法醫(yī)解剖檢驗(yàn)，鑒定其死因?yàn)椤肮谛牟〖毙园l(fā)作而死亡”，而醫(yī)院臨床診斷為“毒品中毒”，家屬據(jù)此認(rèn)為醫(yī)院存在診療過(guò)錯(cuò)，要求進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任鑒定。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

尸表檢驗(yàn)：體表有散在分布的擦挫傷，其中左腕、左踝部有環(huán)狀擦挫傷；上肢有注射針眼伴片狀皮下出血；左、右腹股溝有多處陳舊注射針痕；四肢長(zhǎng)骨及骨盆未觸及骨折。

解剖檢驗(yàn)：頭皮未見(jiàn)損傷，顱骨無(wú)骨折，顱腔內(nèi)無(wú)出血；腦組織無(wú)挫傷；頸部肌肉和軟組織無(wú)出血，舌骨、甲狀軟骨無(wú)骨折；胸、肋骨無(wú)骨折，雙側(cè)氣胸實(shí)驗(yàn)陰性；胸腔及心包腔內(nèi)無(wú)異常積液；胸、腹腔器官包膜完整，未見(jiàn)損傷；胸、腹腔無(wú)異常積液。心臟略大，左、右冠狀動(dòng)脈觸之較硬，切面管腔阻塞明顯。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：心外膜下及心肌間質(zhì)有少量淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)；左室壁可見(jiàn)散在分布的心肌壞死灶狀，心肌間質(zhì)纖維結(jié)締組織輕度增多。左、右冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，管壁內(nèi)膜顯著增厚，內(nèi)膜下可見(jiàn)大量的泡沫細(xì)胞、無(wú)結(jié)構(gòu)的粥樣壞死物質(zhì)、膽固醇結(jié)晶、鈣鹽沉積和纖維結(jié)締組織；左冠狀動(dòng)脈管腔阻塞達(dá)80%以上，右冠狀動(dòng)脈管腔堵塞達(dá)30%以上。心臟病理學(xué)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，左冠狀動(dòng)脈阻塞IV級(jí)，右冠狀動(dòng)脈阻塞II級(jí)。

其他器官病理學(xué)診斷：陳舊性胸膜炎；腎小球輕度纖維化；腦、肺、肝、腎、腎上腺呈淤血、水腫改變等。

毒物及毒品分析檢驗(yàn)：提取任某尸體心血進(jìn)行毒品檢測(cè)，心血中檢出地西泮、苯丙胺、甲基苯丙胺成分，其中甲基苯丙胺含量為17.2 μg/L。

2 討論

2.1 死亡原因分析

本案例任某生前有多年吸毒史；尸解發(fā)現(xiàn)其體表有多處新舊不一的注射針痕；毒物分析從其心血中檢出地西泮、苯丙胺、甲基苯丙胺成分，其中甲基苯丙胺含量為17.2 μg/L，表明其生前濫用苯丙胺類毒品。任某死前一天出現(xiàn)煩躁、妄想、持刀砍人等行為異常表現(xiàn)亦符合甲基苯丙胺毒品中毒的臨床癥狀。由于毒品在體內(nèi)發(fā)生代謝和生物轉(zhuǎn)化，死后心血中所檢出的毒品濃度應(yīng)低于生前體內(nèi)毒品實(shí)際濃度；甲基苯丙胺致死血藥濃度一般為4.0 mg/L以上，任某心血中檢出的甲基苯丙胺含量明顯低于平均致死血濃度，同時(shí)任某是在濫用毒品1天后死亡，可排除因甲基苯丙胺過(guò)量死亡。

尸體解剖發(fā)現(xiàn)任某冠狀動(dòng)脈阻塞IV級(jí)，心臟組織病理學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)心肌有灶狀壞死；生前血漿生化檢查發(fā)現(xiàn)其心肌酶譜升高；尸體解剖排除因暴力損傷死亡，因此任某主要因患冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（左冠狀動(dòng)脈病變IV級(jí)）導(dǎo)致急性心功能衰竭而死亡；其生前濫用苯丙胺類毒品所致急性中毒為死亡發(fā)生的誘發(fā)因素。

2.2 甲基苯丙胺中毒表現(xiàn)及對(duì)心血管的損傷效應(yīng)

甲基苯丙胺（methyl amphetamine，MA）是苯丙胺衍生物，具有很強(qiáng)的中樞興奮作用，容易成癮。MA長(zhǎng)期濫用可導(dǎo)致注意力不集中、情緒驟變、躁狂、抑郁、幻覺(jué)、妄想狀態(tài)等精神癥狀[1]；本例在濫用MA后出現(xiàn)躁狂、持刀砍人等行為。在心血管方面，MA濫用可致高血壓、中毒性心肌病、心肌梗死、心律失常，甚至出現(xiàn)充血性心力衰竭等癥狀；急性MA中毒可以引起心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓升高達(dá)18.7/29.3kPa/ 12.0/16.0Kpa（140/220 mmHg/90/120 mmHg）、急性心力衰竭甚至猝死[2-3]。藥物引起的血管痙攣和缺血、MA的直接毒性作用以及過(guò)量?jī)翰璺影穼?duì)心肌細(xì)胞的毒性作用極易導(dǎo)致心臟發(fā)生病理改變[4]，因此，慢性MA使用者有很高風(fēng)險(xiǎn)的心臟病理學(xué)改變[5]。本例任某年齡僅32歲，尸體解剖卻發(fā)現(xiàn)其所患冠心病已十分嚴(yán)重（達(dá)IV級(jí)），可能與長(zhǎng)期濫用MA導(dǎo)致的心臟損害有關(guān)。

2.3 醫(yī)療損害責(zé)任分析

任某到達(dá)醫(yī)院就診時(shí)仍處于毒品引發(fā)的躁狂、妄想狀態(tài)，無(wú)法配合醫(yī)療檢查，醫(yī)方在治療過(guò)程中已基本盡到與任某當(dāng)時(shí)自身情況和醫(yī)療條件相應(yīng)的義務(wù)。但醫(yī)方在救治任某過(guò)程中仍存在一定不當(dāng)行為，如在患者心肌酶譜出現(xiàn)異常的情況下仍未考慮心臟疾病的問(wèn)題；對(duì)患者病情發(fā)展后果估計(jì)不足，未能及時(shí)告知相關(guān)當(dāng)事人任某的病情等。由于任某所患冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度嚴(yán)重（冠狀動(dòng)脈主干管腔堵塞達(dá)IV級(jí)），加之毒品濫用中毒等因素誘發(fā)，醫(yī)療行為對(duì)其死亡后果的干預(yù)度有限；因此，醫(yī)方的診療過(guò)錯(cuò)與患者死亡后果之間無(wú)因果關(guān)系。

[1]陳立成，任希全，劉曉溫.冰毒及其危害[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2003，5（4）：568-571.

[2]李明，張東，金濤，等.甲基苯丙胺對(duì)心血管系統(tǒng)的影響及其機(jī)制的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2009，9（7）：1356-1364.

[3]寇清，何衛(wèi)平.急性甲基苯丙胺中毒34例臨床分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2003，23（5）：338-339.

[4]Kaye S，McKetin R，Duflou J，et al.Methamphetamine and Cardiovascular Pathology：A Review of the Evidence[J].Addiction，2007，（102）：1204-1211.

[5]Won S，Hong R A，Shohet R V，et al.Methamphetamineassociated Cardiomyopathy[J].Clin Cardiol,2013,（36）：737-742.

（本文編輯：張建華）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.01.016

1671-2072-（2017）01-0099-02

2015-10-12

張玉向（1988—），女，博士研究生，主要從事法醫(yī)病理學(xué)相關(guān)研究。E-mail：xiaoxiangyu123@stu.xjtu.edu.cn。

閻春霞（1967—），女，教授，博士，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研及司法鑒定工作。

E-mail:yanchunxia@xjtu.edu.cn。