胸椎骨折后相鄰椎體骨折法醫學鑒定1例

潘娟娟，楊蕾，沈雪洪

（浙江千麥司法鑒定中心嘉興（新聯）所，浙江嘉興314000）

訴訟與案例Litigation and Case Report

胸椎骨折后相鄰椎體骨折法醫學鑒定1例

潘娟娟，楊蕾，沈雪洪

（浙江千麥司法鑒定中心嘉興（新聯）所，浙江嘉興314000）

法醫臨床學；交通傷；椎骨骨折；相鄰椎體骨折；脊柱穩定性

1 案例

1.1 簡要案情

茍某，男，46歲，2012年10月12日遭遇交通事故受傷后訴腰部疼痛，就診醫院診斷為“胸12椎體壓縮性骨折等”，因腰部癥狀持續多次門診治療，傷后3月余開始臨床先后診斷“胸12、腰1、2、5椎體骨折”。現茍某要求就本次交通事故損傷與胸12椎體以外椎體骨折之間的因果關系進行法醫學鑒定。

1.2 病史摘要

某縣第一人民醫院2012年10月12日急診病歷：車禍傷致頭、腰、左大腿疼痛約30 min。30 min前被汽車撞倒致頭、腰、左大腿疼痛。體格檢查：左顳部一皮下血腫約3 cm×4 cm，伴壓痛；腰背部壓痛明顯；左大腿壓痛伴活動受限。經攝片后初步診斷：胸12椎體骨折，左恥骨骨折。

某縣第一人民醫院2012年10月12日至10月17日住院診療情況：既往體健，有明確的外傷史，因車禍致腰部、左髖部疼痛、活動受限1h入院。查體：神清，左面頰皮膚擦傷；胸12處壓痛明顯，腰部活動欠佳，左髖部稍腫，壓痛，雙下肢肌力V級，末梢活動、感覺、血供良好，無麻木感；余肢體無殊。10月12日X線攝片示：胸12椎體骨折可能，左側恥骨下支骨折待排。CT掃描示：胸12椎體骨折，左側恥骨下支骨折。入院后復查腰椎MRI，予以絕對臥床、消腫、促骨生長等對癥治療，指導功能鍛煉。出院醫囑：繼續休息，避免過度負重，在醫生指導下逐步功能鍛煉。

某縣第一人民醫院2013年1月31日門診病歷：X線片示腰1、2椎體略變扁，腰1~4椎體上、下緣骨密度不均勻增高，建議MRI檢查。

某縣第一人民醫院2013年2月1日門診病歷：胸12及腰1、2、5椎體壓縮性骨折，胸12水平骨性椎骨狹窄。

某縣第一人民醫院2013年4月5日門診病歷：胸12椎體、左側恥骨下支骨折后。胸8與腰1~4椎體略扁，骨質密度不均勻，建議MRI檢查。

某縣第一人民醫院2013年7月3日門診病歷：胸12及腰1、2、5椎體壓縮性骨折，胸12水平骨性椎骨狹窄。胸7、8及腰3椎體變扁。

2 法醫學鑒定

2.1 體格檢查

自訴仍感腰背部疼痛，行走、站立必須拄拐，目前穿著鞋襪均需他人幫助，腰部活動不利，雙下肢無力。傷后即在家臥床休息，否認其他腰部外傷。

神志清，精神軟，可拄雙拐緩慢步行，問答切題，檢查合作。頭顱外觀無異常，頸軟，無抵抗，胸廓擠壓征（-），腹軟，無肌衛、壓痛，骨盆擠壓征（-）。脊柱胸段后凸畸形，胸、腰段諸棘突及棘突旁壓痛明顯，腰部活動功能明顯受限。雙下肢肌力、肌張力尚可，肢體皮膚感覺可。

2.2 閱片所見

2012年10月12日胸腰椎正側位X線攝片示：胸12椎體骨折，椎體前柱塌陷變扁，上、下椎體形態尚可，各椎體骨質疏松明顯，骨小梁變細、數量減少，骨皮質多孔、變薄（圖1）。

圖1 2012年10月12日胸腰椎X線攝片

2012年10月14日胸腰椎MRI片示：胸12椎體新鮮性骨折，T1WI、T2WI呈低信號，T2WI-FS呈高信號，椎體中柱塌陷明顯，碎骨塊向后突入椎管，壓迫硬膜囊；余椎體前后緣等高，T1WI、T2WI信號均勻，未見明顯異常征象（圖2）。

圖2 2012年10月14日胸腰椎MRI片

2012年11月15日胸腰椎正側位X線攝片示：胸12椎體壓縮變扁，相鄰椎間隙略狹窄，后凸畸形較受傷當日X線片所見加重（圖3）。

圖3 2012年11月15日胸腰椎X線攝片

2013年1月9日胸腰椎正側位X線攝片示：胸12椎體壓縮變扁，相鄰椎間隙略狹窄。腰2椎體略變扁，腰1～4椎體上緣骨質密度不均勻增高（圖4）。

圖4 2013年1月9日胸腰椎X線攝片

2013年2月1日胸腰椎MRI片示：胸腰段生理曲度變直，序列可，胸12及腰1、2、5椎體變扁，信號異常，T1WI、T2WI均呈低信號，T2WI-FS呈高信號，胸12水平骨性椎骨變窄。諸椎間盤未見明顯膨出或突出征象，硬膜囊未見受壓。腰段背髓信號無異常。

2013年4月5日胸腰椎正側位X線攝片示：胸8、胸12椎體壓縮變扁，相鄰椎間隙略狹窄。腰1～4椎體略扁，骨質密度不均勻（圖5）。

圖5 2013年4月5日胸腰椎X線攝片

2013年6月28日胸腰椎正側位X線攝片示：胸12與腰1、2、5椎體楔形改變，椎體密度增高，椎間隙未顯示明顯異常（圖6）。

圖6 2013年6月28日胸腰椎X線攝片

2013年7月3日胸腰椎MRI片示：胸腰段生理曲度變直，序列可；胸12及腰1、2、5椎體變扁，信號異常，T1WI、T2WI均呈混雜信號，T2WI-FS呈稍高信號；胸12水平骨性椎骨變窄。胸7、8與腰3椎體變扁，信號未見異常；諸椎間盤未見明顯膨出或突出征象，硬膜囊未見受壓。腰段背髓未顯示異常信號（圖7）。

圖7 2013年7月3日胸腰椎MRI片

2 討論

2.1 胸腰椎易發骨折的解剖學特征

胸腰椎是胸椎和腰椎的移行部，在結構上有三個特點是導致胸腰段脊柱損傷發生率高的內在因素[1]：（1）胸腰椎段為活動的腰椎和固定的胸椎之間的轉換點，軀干活動的應力易集中于此；（2）胸腰段為胸椎生理后突與腰椎生理前曲之間的銜接點，肩背負重應力易集中于此；（3）關節突關節面的朝向，在胸腰段移行小關節由冠狀面轉變為矢狀面，易造成旋轉負載的破壞。

有人認為脊柱中段是脊柱最突起的部位，而胸腰連接處為相對僵硬的胸椎和活動度相對大的腰椎之間的關節，故椎體再發骨折的部位常涉及胸椎中段（胸7~9）和胸腰段（胸11~腰1）[2]。

2.2 鄰椎骨折成因

2.2.1 脊柱穩定性破壞

腰椎壓縮性骨折按形成原因[3]，可分為外傷性和自發性（或病理性）兩類。軀干正常活動時，椎體受到完整的椎弓、椎小關節、椎弓根、椎間盤及周圍軟組織的共同制約。若受到外力或病理性因素的影響，突破了制約因素，則椎體的形態和位置將發生改變。當椎體前方受壓，后方的小關節可出現程度不一的咬合變異而形成半脫位樣改變，以致破壞了椎節的穩定性。當椎體壓縮大于1/2時，腰椎后部附件及韌帶復合完整性容易遭到破壞，傷段脊柱穩定性降低，加劇了壓縮率及后凸成角畸形的發展。椎體壓縮性骨折后，改變了力學性能，從而可以增加相鄰椎體骨折發生的機會[4]。

2.2.2 椎體本身骨質疏松

骨質疏松[5]是一種全身代謝性骨病，主要病理表現為骨松質骨小梁變細、斷裂和數量減少，骨皮質多孔，骨質結構紊亂。1999年，我國第一屆骨質疏松診斷標準研討會制定的《中國人原發性骨質疏松癥診斷標準（試行）》將原發性骨質疏松癥定義為：以骨量減少，骨小梁變細、斷裂、數量減少，骨皮質多孔、變薄為特征，以致骨的脆性增高及骨折危險性增加的一種全身性骨病。骨質疏松伴有椎體壓縮骨折的患者，本身即具有很高的新發骨折的風險，它是骨質疏松癥的自然病程的進展。

2.3 鑒定分析

茍某交通傷當日所攝X線片及MRI片分析，其胸12椎體壓縮性骨折，系原發性損傷，與本次交通傷直接關聯，同時影像學檢查也提示被鑒定人自身存在一定程度的骨質疏松改變。

茍某腰1~4椎體之所以發生繼發性壓縮性骨折，主要是與其本身骨質疏松及胸12椎體壓縮性骨折后生物力學改變有關。胸12椎體壓縮性骨折發生后，椎體骨小梁及骨皮質出現骨折，骨折微動加上骨質疏松導致的特定病理基礎，使椎體的支撐大大降低，造成后期椎體高度的進一步丟失及脊柱后凸畸形的加重。胸腰椎的后凸畸形使脊柱的關節和軟組織承受了異常載荷，即前部的椎體和椎間盤承受異常壓縮載荷而后部結構及軟組織承受異常牽拉載荷，椎旁肌肉因維持脊柱在異常姿勢下的生理平衡而產生過度活動及椎間小關節紊亂，在此基礎上，脊柱的穩定性進一步受到影響，整個脊柱的生物力學發生改變；另外，由于患者的疼痛和局部功能障礙，運動減少，也會進一步加重骨質疏松，最后導致其他椎體（腰1~4椎體）出現生理性骨折。因此分析認為：本案茍某腰1~4椎體繼發性漸進性壓縮骨折系在骨質疏松的病理基礎上因胸12椎體壓縮性骨折后所致，兩者的作用程度基本相當，本次交通傷對上述骨折的損傷參與度建議為50%左右。

法醫臨床學鑒定時，司法鑒定人可能重點關注原發損傷，而忽視了原發損傷所致的并發癥，根據本案的經驗，今后遇到類似案例時應注意損傷的并發癥，深入分析傷殘后果與事故、損傷之間的關系，實事求是進行評定。

[1]李亮.胸腰椎爆裂骨折的CT診斷價值[J].實用醫技雜志，2011，18（6）：595-596..

[2]張興州，張曦.椎體成形術后相鄰椎體骨折病因與預防策略的研究進展[J].中國骨傷，2010，23（10）：792-793.

[3]孫喜春，姜中華，劉愛波，等.L1椎體壓縮骨折與鄰近椎小關節結構變化的相關性CT研究[J].中西醫結合影像學雜志，2012，10（5）：395-397.

[4]宓士軍，高景春，周廣軍，等.椎體成形術后相鄰椎體骨折的診治與原因分析[J].中國醫藥，2010，5（3）：243-245.

[5]邱貴興.骨科學高級教程[M].北京.人民軍醫出版社，2010，625.

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.01.014

1671-2072-（2017）01-0093-04

2015-01-04

潘娟娟（1982—）女，主檢法醫師，主要從事法醫臨床學鑒定。E-mail：76809488@qq.com。