英國專家發布原發性甲減管理要點

左旋甲狀腺素（LT4）治療原發性甲狀腺功能減退癥簡單、有效，且安全性良好，多數患者在治療開始后病情好轉。然而，一部分患者雖然生化指標得到充分糾正，但仍存在臨床癥狀。這部分人群的管理一直是人們關注的焦點。美國甲狀腺協會（ATA）和歐洲甲狀腺協會（ETA）于近期發布了甲狀腺功能減退癥診斷和管理指南，其中包含了 LT4/LT3 聯合治療在 LT4 治療效果不佳患者中的應用。

最近，英國甲狀腺協會（BTA）發布的立場聲明對上述指南的要點進行了總結，并對原發性甲狀腺功能減退癥的管理做了推薦，聲明得到了臨床生化協會（ACB）、英國甲狀腺基金會（BTF）、皇家內科醫師協會（RCP）和內分泌學會（SFE）的支持。

聲明：

1. 向患者和公眾提供甲狀腺功能減退癥方面高質量、無偏倚、基于證據的信息非常重要。我們需要與患者協作并推動更多甲狀腺功能減退癥方面研究的開展。

2. 原發性甲狀腺功能減退癥的診斷基于臨床表現和生化證據的支持，即 TSH 升高且游離 T4 降低（臨床甲狀腺功能減退癥）或游離 T4 正常（亞臨床甲狀腺功能減退癥）。對于 TSH 正常、垂體功能未受損的個體不應診斷為原發性甲狀腺功能減退癥。

3. 支持縮小 TSH 參考范圍的證據缺乏說服力，并且無法證明大量本該接受調查者被歸為健康人群的合理性。

4. 社區中很大比例的健康人群患有無癥狀的慢性自身免疫性甲狀腺炎，并且很大比例患有亞臨床甲狀腺功能減退癥。亞臨床甲狀腺功能減退癥患者既往有自愈的報道，更有可能發生在抗甲狀腺抗體陰性、TSH<10 mU/L 且診斷未超過 2 年的患者。TSH 越高，慢性自身免疫性甲狀腺炎患者發生臨床甲狀腺功能減退癥的可能性越大。

5. 人工合成 LT4 仍然是甲狀腺功能減退癥患者的治療選擇，旨在恢復身心健康的同時保持正常的 TSH 水平。治療開始后，應 6-8 周監測一次 TSH，調整 LT4 劑量直到 TSH 穩定，此后可 4-6 個月監測一次 TSH，之后每年一次。

6. 一部分接受 LT4 治療的患者即使 TSH 達到正常，仍存在臨床癥狀。此時應認真考慮患者癥狀并對患者其他潛在的健康狀況進行徹底評估。有時可能有必要對甲狀腺功能減退癥的最初診斷進行回顧性調查。此外，應提供癥狀和生活方式管理的支持，并可考慮進一步調整藥物劑量。

7. 盡管 TSH 水平在參考范圍內輕微波動可能適用于某些患者，但應盡量避免使用大劑量甲狀腺激素替代治療人為抑制 TSH（TSH<0.1 mU/L），否則可能帶來心律失常、卒中、骨質疏松和骨折等不良事件的風險。不過，如果患者有甲狀腺癌病史且存在明顯的復發風險，可能需要人為抑制 TSH。

8. 對于絕大多數接受 LT4 治療的患者，沒必要考慮使用原研藥還是仿制藥。極少情況下，患者可能因耐受問題而需要選擇特定品牌的 LT4。

9. 血清 T3 不應作為甲狀腺功能減退癥管理的治療目標，因為該方法的價值尚未得到證實。

10. 甲狀腺功能減退癥患者不應常規應用 LT4/LT3 聯合治療，因為尚無充分證據表明聯合治療優于 LT4 單藥治療。

11. 臨床醫師有責任根據充分的證據選擇最專業的治療方案，包括不處方優勢未經證實卻可能具有潛在危害的治療。

12. 一旦決定在未從 LT4 治療中獲益的患者中進行 LT4/LT3 聯合治療試驗，應就獲益的不確定性、替代治療的潛在風險以及長期安全性數據缺乏進行公開、平等的討論。在充分告知并討論風險和潛在不良結局后，由認可的內分泌專家對這些患者進行監督。鑒于當前對疾病的理解以及現有的治療證據，許多醫師可能覺得沒必要開展此類試驗，他們認為自己的臨床決策是有效的。

13. 妊娠的前 3 個月血清 TSH 參考范圍為 0.4—2.5 mU/L，中間 3 個月和后 3 個月血清 TSH 參考范圍為 0.4—3.0 mU/L，或者有條件的話采用妊娠不同階段特定的參考范圍。應盡量在孕前通過適當的 LT4 劑量將 TSH 控制在正常參考范圍，同時妊娠的前 3 個月尤為重要。妊娠期不推薦 LT4/LT3 聯合治療。

14. 尚無充分證據支持在甲狀腺功能減退癥管理中常規使用甲狀腺提取物、LT3 單藥治療、復合甲狀腺激素、含碘制劑、膳食補充以及非處方藥物。

來源：丁香園