快速上手：中國Ⅰ型糖尿病胰島素治療指南

目前，我國的Ⅰ型糖尿病（T1DM）患者存在血糖達標率低、急慢性并發癥發生率高、壽命短等生存狀況，且胰島素治療方案與西方國家相比有顯著差距。因此，規范我國 T1DM 胰島素治療勢在必行。中華醫學會糖尿病學分會根據中國 T1DM 的特點，參考國際主流指南、大型臨床研究結果，制定了《中國Ⅰ型糖尿病胰島素治療指南》。現將要點整理如下，供各位臨床醫生參考。

T1DM 胰島素治療原則

1. T1DM 患者因自身胰島素分泌絕對缺乏，完全或部分需要外源性胰島素替代以維持體內糖代謝平衡和生存。

2. T1DM 患者胰島功能差，需要通過外源性胰島素以模擬生理性胰島素分泌方式進行胰島素補充，基礎加餐時胰島素治療是 T1DM 首選胰島素治療方案。

3. 應用基礎加餐時胰島素替代治療，盡可能避免低血糖的前提下使血糖達標，能夠降低 T1DM 遠期并發癥發生率。

4. 建議胰島素治療方案應個體化，方案的制定需兼顧胰島功能狀態、血糖控制目標、血糖波動幅度與低血糖發生風險。

5. 基礎加餐時胰島素替代治療方法包括每日多次胰島素注射（MDI）和持續皮下胰島素輸注（CSII）。

T1DM 胰島素治療方案

1. MDI

（1）基礎胰島素可通過中效胰島素、長效胰島素或長效胰島素類似物給予，餐時胰島素可通過短效胰島素、或速效胰島素類似物給予。

（2）與中效胰島素相比，長效胰島素類似物空腹血糖控制更好，夜間低血糖發生風險更低。

2. CSII

（1）采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，CSII 短效胰島素或速效胰島素類似物提供基礎和餐時胰島素，可模擬生理性胰島素分泌模式。

（2）中效胰島素、長效胰島素、長效胰島素類似物及預混胰島素不能用于 CSII。

（3）速效胰島素類似物吸收快、起效迅速，在 CSII 中更具優勢。

胰島素初始劑量

1. MDI 方案

（1）初始 MDI 方案：

體重在成年理想體重正負 20% 以內的 T1DM，若無特殊情況每日胰島素需要總量 0.4—0.8U/kg，每日總量也可以最小劑量 12—18U 起始；兒童根據年齡、體重及血糖情況酌情處理。

每日胰島素基礎量=全天胰島素總量×（40%—60%），長效胰島素一般 1 次注射，中效胰島素可每日 1 次或每日 2 次注射。

每日餐時量一般按餐時總量的 35%、30%、35% 分配在早中晚餐前。

（2）CSII 方案改換 MDI 方案：

1 天胰島素總量（U）= 現用胰島素劑量總和（U）（部分患者每日胰島素總劑量需要增加 10%—20%）。

3 次餐前短效或速效胰島素加睡前 1 次中效胰島素治療方案：早餐前胰島素劑量=CSII 早餐前大劑量 + 早餐前至午餐前的基礎輸注率總和，中餐前胰島素劑量=CSII 中餐前大劑量 + 中餐前至晚餐前的基礎輸注率總和，晚餐前胰島素劑量=CSII 晚餐前大劑量 + 晚餐前至睡前的基礎輸注率總和，睡前中效胰島素劑量=睡前至次日早餐前的基礎輸注率總和。

3 次餐前短效或速效胰島素加睡前 1 次長效胰島素類似物治療方案：早餐前胰島素劑量=CSII 早餐前大劑量，中餐前胰島素劑量=CSII 中餐前大劑量，晚餐前胰島素劑量=CSII 晚餐前大劑量，睡前長效胰島素類似物劑量大約相當于 CSII 全天基礎輸注率總和。

3 次餐前短效或速效胰島素，早餐前及睡前各加 1 次中效胰島素治療方案：早餐前胰島素劑量=CSII 早餐前大劑量，早餐前中效胰島素劑量=CSII 早餐前至晚餐前胰島素的基礎輸注率總和，中餐前胰島素劑量=CSII 中餐前大劑量，晚餐前胰島素劑量=CSII 晚餐前大劑量 + 晚餐前至睡前的基礎輸注率總和，睡前中效胰島素劑量=睡前至次日早餐前的基礎輸注率總和。

2. CSII 方案

（1）初始 CSII 方案的患者 1 天胰島素總量（U）= 體重（kg）×（0.4—0.5）U/kg；

（2）由 MDI 轉換為 CSII 方案：MDI 方案的患者 1 天胰島素總量（U）=用泵前胰島素用量（U）×（70%—100%）；

（3）每日基礎量=全天胰島素總量×（60%—40%），T1DM 常規分為 6 或更多個時間段，以盡量減少或避免低血糖事件，或根據血糖情況分段設置基礎輸注率；

（4）餐時追加量=全天胰島素總量×（40%—60%），根據早中晚三餐比例一般按 1/3、1/3、1/3 或 1/5、2/5、2/5 分配，之后根據血糖監測結果調整。

特殊情況下的胰島素治療

1. T1DM 蜜月期根據血糖監測情況，可每日 ≤ 3 次小劑量胰島素（包括預混胰島素）注射，但應以維持血糖達標為準。對于出現血糖波動大、血糖不易控制，需頻繁調整胰島素用量者，建議及時評估患者胰島功能并及時改用胰島素強化治療方案。

2. 脆性糖尿病階段的胰島素治療，建議使用 CSII 方案，或速效胰島素類似物聯合長效胰島素類似物方案。聯合應用非促泌劑類的口服藥可能有助于減輕血糖波動，但尚缺少臨床證據。

3. 兒童青少年 T1DM 可采用短效胰島素、中效胰島素或長效胰島素進行方案組合，近年來也有部分胰島素類似物被批準用于兒童和青少年糖尿病的治療，包括門冬胰島素（2 歲以上）、賴脯胰島素（12 歲以上）、地特胰島素（6 歲以上）和甘精胰島素（6—18 歲適應證獲批過程中）。

4. 因特殊情況無法堅持基礎加餐時胰島素治療方案的兒童青少年患者，如短期使用預混胰島素治療，必須加強血糖監測、及時根據血糖情況重新調整胰島素治療方案，避免長期血糖不達標帶來的各種急、慢性并發癥。

5. T1DM 合并妊娠可采用短效胰島素、中效胰島素或長效胰島素進行方案組合，或使用胰島泵治療。目前可用于妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠患者的胰島素類似物制劑是門冬胰島素和地特胰島素。

來源：中華糖尿病雜志