ICU呼吸機相關性肺炎的危險因素及護理對策

袁芳+唐冬+王龍+劉艷麗+王本鋼

【摘 要】 目的：探討ICU 呼吸機相關性肺炎（VAP）的危險因素及護理對策。方法：對ICU2015年1月～2015年12月收治的進行有創機械通氣268例患者發生呼吸機相關性肺炎的相關危險因素進行分析。結果：268例患者發生VAP23例，發生率為13.9%。危險因素與床頭抬高≥30～45°、留置胃管、再次插管、口腔護理、口腔潰瘍、抗生素的使用相關。結論：采取正確的預防措施及護理對策，對降低VAP的發生具有重要意義。

【關鍵詞】 呼吸機相關性肺炎 機械通氣 危險因素 對策

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指患者接受機械通氣治療48和停用機械通氣、拔除人工氣道48h內發生的肺實質的感染性癥狀，是接受機械通氣患者最常見的醫院內感染。國外報道VAP的發生率為5%～68%[1]。P119國內報道VAP發生率9%～67%[2]，患者一旦發生VAP將會導致脫機困難、住院時間延長、住院費用增加，甚至危及患者生命。

1 資料與方法：

1.1 臨床資料

2015年1-12月，使用呼吸機病人268例，使用呼吸機1～32天，平均11.2±12.3天，AECOPD 113例，ARDS 28例，重型顱腦損傷 56例，心力衰竭 28例，CPR術后 6例，大手術后37例，其中男性145例，女性68例，189例經過成功脫機，10例放棄治療。死亡7例。

1.2 診斷標準

采用1999年中華醫學會呼吸病學分會指定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》中WAP的診斷標準[3]。

1.2.1 機械通氣時間≥48h，若拔管者在48h以內發病。

1.2.2 新近出現咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病癥狀加重伴或不伴胸痛。

1.2.3 發熱

1.2.4 肺實變體征和（或）濕性啰音。

1.2.5 WBC>10×109/L伴或不伴核左移。

1.2.6 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。

1.3 本組病人均使用鳥牌呼吸機并根據病情和自主呼吸情況持續給予呼吸機輔助呼吸，同時給予舒芬太尼、力月西進行鎮靜鎮痛治療，呼吸模式為同步間歇指令通氣、壓力支持通氣123例病人根據血氣分析指標予應用PEEP，機械通氣時間1～32天，平均11.2±12.3天。

1.4 方法

調查268例機械通氣患者持續床頭是否抬高30～45°、是否留置胃管、是否進行管胃、口腔護理是否到位、呼吸機螺紋管內冷凝水多少、卡夫壓力等與VAP發生有關。

1.5 統計學方法

采用SPSS15.0統計軟件進行x2檢驗。

2 結果

本組268例機械通氣患者中發生VAP23例，發生率為13.9%，其發生的危險因素分析見表1

3 討論

3.1 VAP 與體位有關

通過臨床觀察發現，采取床頭抬高≥30～45°的患者VAP的發生率為1.5%，其原因是平臥位是胃內容物誤吸的潛在因素，進行呼吸機治療的患者將床頭抬高≥30～45°可防止胃液返流至口咽部，細菌定植和誤吸的發生率降低，從而降低VAP的發生。

3.2 VAP與留置胃管有關

留置胃管的患者VAP的發生率為2.7%，差異有統計學意義。說明使用機械通氣的患者需長時間留置胃管給予腸內營養支持或胃腸減壓，影響了食管下段括約肌的關閉，易引起胃液返流后將胃內定植菌帶至咽部后進入呼吸道引起感染。

3.3 VAP與再次插管有關

調查結果顯示再次插管VAP發生率為33.3%，無再次插管發生率為12.8%，說明再次插管增加了VAP的發生危險性。是因為首次插管和固定導管的氣囊對氣管周圍粘膜有創傷，使氣管正常的防御功能收到抑制，削弱了氣管對異物的清除功能，有利于細菌的定植，加之重復插管使上呼吸道與外界直接相通時間加長，VAP細菌定植的機率較一次性插管增多，導致VAP的發生。

3.4 VAP與口腔潰瘍有關

4例口腔潰瘍患者發生VAP為50%，無口腔潰瘍患者發生為36%，其原因是患者病情危重，唾液免疫功能發生改變，包括唾液量減少和唾液中的IgA的改變，IgA減少容易導致呼吸道和口腔潰瘍的發生。

3.4 VAP與抗生素的合理使用有關

調查使用呼吸機患者按經驗使用抗生素發生VAP患者為35%，按照痰培養結果選擇抗生素發生VAP患者12.3%。

4 護理對策

4.1 加強護理人員分層次進修VAP的預防知識培訓

結合科室的實際情況對護理人員對VAP的認知程度、薄弱環節進行調查后邀請華西醫院呼吸機治療和省人民醫院護理專家對ICU護理團隊進行分層次培訓。內容包括：呼吸機的使用、使用呼吸機病人的氣道管理、使用呼吸機患者的口腔護理、危重病人的營養支持、意外拔管的預防及處理、VAP的防控措施等。通過培訓護理人員對VAP的認知意識增強，預防VAP的措施到位，VAP的發生率降低。

4.2 體位的管理

使用機械通氣患者如無禁忌均給病人取半臥位，床頭抬高30～45°，并且每張床均做有醒目的床頭抬高標志，護士長或專業組長督查落實情況，減少了胃腔病原菌返流進入下呼吸道導致VAP的發生的最簡單有效的措施。

4.3 胃管管理

胃管安置的深度比實際測量的長度長10cm，并且允許可直接安置空腸，營養液使用加溫營養泵持續泵入，減少對胃液的堿化作用。

4.4 適時吸痰

做好吸痰前的評估，做到有痰就吸，避免鼻飼前后吸痰導致嗆咳及返流的機會。

4.5 口腔護理

每日給予口靈2～4次的口腔擦洗或口腔沖洗，盡可能擴大清洗的面積，減少口腔內的細菌繁殖。帶氣管插管病人口腔護理需2人配合，操作前應吸盡氣管導管內和口鼻腔內的痰液，對氣囊充氣后去除固定氣管插管的膠帶和牙墊，用止血鉗夾持浸透口靈溶液棉球擰至不滴水按照口腔護理操作進行擦洗，如病人口腔污垢較多，1人用50ml注射器吸入溫生理鹽水進行口腔沖洗，1人用吸痰管進行吸引直到清洗干凈為止。

4.6 呼吸機冷凝水的管理

濕化灌內滅菌注射用水每天更換，溫度保持28～32℃，隨時觀察疏水杯內冷凝水并及時傾倒，防止冷凝水返流入呼吸道引起vAP的發生。

4.7 手衛生

操作前后應洗手，防止交叉感染。

4.8 合理使用抗生素

患者一旦使用呼吸機，插管成功后盡早取呼吸道深部痰液，連續檢查3天痰培養，吸痰時應注意無菌技術，避免污染，標本采集后10分鐘內送檢，以免影響培養結果。

參考文獻

[1]陳翠平.呼吸機相關性肺炎預防護理新進展 [J]國外護理學雜志，2009，28（2）：145

[2]尤黎明.內科護理學 [M] 北京：人民出版社，2002：100.

[3]中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：201～202