寧夏醫科大學總醫院醫院集團推動慢性病分級診療的探索

魏娟珍，馬海波

寧夏醫科大學總醫院醫院集團管理辦公室，寧夏銀川 750004

寧夏醫科大學總醫院醫院集團推動慢性病分級診療的探索

魏娟珍，馬海波

寧夏醫科大學總醫院醫院集團管理辦公室，寧夏銀川 750004

我國人口老齡化加劇、疾病譜的明顯轉變及群眾對健康重視程度越來越高等原因致使我國醫療衛生服務體系將面臨嚴峻挑戰，推動分級診療有利于提高醫療衛生機構服務水平及為患者提供持續性健康管理服務已取得廣泛共識。慢性病是推進分級診療的重要突破口，該文通過對寧夏醫科大學總醫院醫院集團推動慢性病分級診療的實施現狀、存在的問題及對策等進行研究分析，為慢性病分級診療的推廣提供更多參考依據。

慢性病；分級診療；探索研究

分級診療對我國醫療衛生服務體系完善的必要性及重要性已取得廣泛共識[1]，分級診療對我國醫療衛生服務體系的促進作用有：①加強各級別、各類別醫療衛生機構的團隊協作，提高醫療衛生服務的整體效率[2]；②促進優質醫療衛生資源的流動[3]，對基層醫療衛生機構的服務水平提高有明顯幫助作用；③在預防、治療、護理及康復的銜接中起到積極的推動作用[4]，保障患者獲得持續性的醫療衛生及管理服務；④有利于常見病、多發病患者的合理分流[5]，一方面減輕醫院資源的壓力，另一方面減輕患者的經濟負擔。我國早期就建立了有效的分級診療體系，但在改革開放后由于過多地強調醫療衛生事業市場化，而忽略了其本質[6]，導致分級診療體系逐漸失衡至瓦解。近年來更多的官員及醫學學者認識到分級診療體系的重要性[7]，便將分級診療的推廣重新提上日程，但因我國國情致使分級診療在推動的路徑上還存在諸多爭議。

慢性病被認為是分級診療推動的突破口，臨床表明就診群眾中約有60%以上的患者患有慢性病，其中以糖尿病、高血壓及心腦血管疾病最為常見[8-9]，因此做好慢性病的分級診療推廣對我國醫療衛生服務體系的完善意義重大。在上述我國醫療衛生服務體系發展的大環境下，該文通過對寧夏醫科大學總醫院醫院集團推動慢性病分級診療的實施現狀、存在的問題及對策等進行研究分析，為慢性病分級診療的推動及相關政策的完善提供更多有效參考。

1 慢性病分級診療的實施現狀

該次通過對500例高血壓患者的就醫調查發現：500例高血壓患者中有90%的患者直接去三甲醫院就診，其中65.1%的高血壓患者臨床癥狀在輕、中度，部分患者無明顯癥狀，對這部分患者而言完全可以在基層醫院就診并治療，因此“基層首診”醫療格局并未形成。10%的高血壓患者在基層醫院首診，其中32例高血壓患者因出現新并發癥或血壓控制不佳等原因轉到三甲醫院就診，而在高血壓患者轉診過程中基層醫院未能與三甲醫院進行有序對接，說明“雙向轉診、上下聯動”的醫療格局也為形成。而對90%高血壓患者在三甲醫院就診的調查中發現，平均每位患者的候診時間超過了30 min，問診時間相對非常短，其中82.7%的患者問診時間在5 min以下；同時發現三甲醫院醫生平均半個工作日要接待46.2例患者，說明三甲醫院醫生的工作強度較高，這就導致了患者的預期需求與醫生的高強度工作產生了矛盾，一方面不利于醫患和諧關系的建立，另一方面浪費了諸多醫療資源。

2 慢性病分級診療推動中存在的問題

我國醫療衛生服務體系經過多年發展已取得了很大進步，但依然存在突出問題需要我們解決：①我國醫療衛生總資源與群眾日益增加的服務需求量相比明顯不足[10]；②我國的醫療衛生資源布局還有待提高[11]，主要問題集中在基層醫療衛生機構服務能力欠缺，慢性病患者的管理、護理等領域薄弱；③醫院治理機制與補償機制尚未完善[12]，嚴重影響醫療衛生服務體系的整體效率；④各級別、各類別醫療衛生機構的團隊合作性不強[13]，長期出現大醫院人滿為患、基層醫院無人問津等現象；因此完善醫療衛生服務體系、形成有序的醫療格局是我國醫療衛生服務體系持續發展的關鍵。

上述我國醫療衛生服務體系的問題導致慢性病的分級診療推動遇到諸多困難：①基層醫院的醫療衛生服務技術及藥品供應不能滿足患者日益增長的需求[14]，目前我國按行政分級分配醫療資源，大醫院分配的資源較多[15]，這對醫學人才而言具有很大的吸引力，這就導致大醫院人才多、資源多，醫療衛生服務技術提高快，而基層醫院由于資源少、人才少，醫療衛生服務技術提升有限，到最后只能提供最基礎的醫療服務。該次調查中也發現，500例高血壓患者中有85%的患者認為基層醫院的醫療衛生服務技術欠缺、藥品匱乏，49.2%的患者認為基層醫院的醫療設備落后，環境不佳。這一現象導致患者流向大醫院的數量只增不減，嚴重影響分級診療的推動。②上下級醫院聯動不足迫使患者流回大醫院，部分有鼓勵大醫院將患者轉診至基層醫院治療，但在轉診過程中大醫院未將確定的診療方案及時通知基層醫院，導致基層醫院無法提供相應的藥物或治療[16-17]。③經濟調節起到的效果有限[18]，近年來我國推出了諸多醫保政策幫助推動分級診療，但在該次調查中發現500例高血壓患者被提及如果自費就診是否會選擇在基層醫院就診時，57%的高血壓患者仍選擇三甲醫院就診，由此說明僅采用經濟調節推動分級診療效果有限。④群眾越來越重視健康但對疾病的認知有限[19]，多數患者都缺乏全面的醫學知識，因此過度畏懼疾病后容易產生疾病治療的高預期現象[20]，這也是放大大醫院光環的主要因素之一，該次調查發現有82.4%的高血壓患者對疾病的認知有限，有56.8%的高血壓患者表示就診時最看重醫生的經驗及名氣。

3 慢性病分級診療推動的建議

3.1 加大對基層的支持與強化

一方面要補充基層醫院的新鮮血液，將醫學教育重心向基層醫院人才培養上傾斜，通過規范醫師培訓等方式保證基層醫生的服務水平技術的同質化。另一方面提高基層人才的培訓力度并建立完善獎勵機制，提高基層醫院人才的工作積極性，并以此吸引更多的醫學人才，不斷提高基層醫院的醫療衛生服務水平。政府也要大力支持基層醫院的建設，在醫療資源的分配上重視基層醫院，保證基層醫院有足夠醫療資源滿足患者所需，加大對基層醫院的財政投入力度，尤其是加強對基層醫院醫療設備及藥品的投入，同時合理調整聯動制度，努力推動“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”等方針實行。

3.2 正確引導群眾合理就診

群眾就診選擇受到的影響因素較多，但對醫院的認同及疾病的認知是其中重要一環，因此要在政府的大力支持下加強對群眾的宣傳工作，包括對基層醫療衛生機構的正面宣傳、疾病知識的健康宣教及相關政策的實行，幫助促進分級診療的形成。

3.3 結合地方實情合理開展慢性病分級診療

群眾對分級診療的內涵要求、經濟調節等存在地方因素，該次調查的地點為省會城市，居民經濟條件較好，因此經濟調節的作用有限，而在部分經濟發展中地區經濟調節可能會起到較好的促進作用。在不同地區推動慢性病分級診療時，應多借鑒成功案例，在結合當地實情，制定出有效的推動方案。

[1]陳艷雪，巢仰云，王曉巖，等.某三級甲等醫院“互聯網+醫療”實踐探索[J].中華醫院管理雜志，2017,33（3）：215-217.

[2]向艷.縣域分級診療的實踐探索與挑戰[J].中國研究型醫院，2017,4（1）：61-64.

[3]陳濱濤，王建玲，佘敦宇，等.分級診療醫保聯動機制研究背景、主要發現及政策建議[J].中國農村衛生事業管理，2017,37（2）：121-123.

[4]尹世全.制度安排、組織創新與社會收益遞增：關于實現分級診療制度的幾點思考[J].中國醫院，2017,21（3）：20-22.

[5]趙紅艷，隋霞，梁銘會，等.關于開展分級診療試點工作的實踐和探索[J].中國醫院，2016,20（1）：23-25.

[6]李文明，王晶桐，趙紅梅.推動城鄉醫聯體改革以實行分級診療新模式的思考[J].中國衛生產業，2017,14（11）：181-182.

[7]馬偉杭，俞新樂，孫建偉，等.浙江省實施三位一體分級診療試點的改革實踐及思考[J].中國醫療管理科學，2017,7（1）：5-9.

[8]李小莉，蔡偉，馬烜.分級診療對老年慢性病患者就醫行為的影響研究[J].東方食療與保健，2017,1（3）：255.

[9]徐凱，馬朝群，李欣宇.關于建立區域協同醫療網絡服務體系的構想[J].中國衛生質量管理，2017,24（1）：75-77.

[10]陳雪.分級診療與慢性病優化管理實證研究[J].中國衛生產業，2016,13（23）：152-154.

[11]朱小鳳，李道丕，劉中華，等.分級診療制度下患者就醫意向的影響因素研究[J].中國醫院，2017,21（1）：34-37.

[12]何煒，滕建榮，周智林，等.杭州市區域分級診療信息化體系的設計和實踐[J].中國醫療管理科學，2017,7（2）：9-14.

[13]劉政欣.分級診療、基層首診與基層醫療衛生機構建設研究[J].中國衛生產業，2017,14（11）：189-190.

[14]王祿生，朱兆芳，那春霞.基于病種的分級診療制度作用機制探討[J].中華醫院管理雜志，2017,33（1）：4-6.

[15]全世超，瞿舒婧，陳素秀，等.英國國民衛生服務CCG醫改帶給中國醫改的啟示與借鑒[J].中華全科醫學，2017,15（3）：365-368.

[16]宓軼群，李娜，汪彬，等.基于醫療聯合體的分級診療服務實踐與思考[J].中國醫院，2017,21（5）：1-2.

[17]王霞.推進分級診療落實工作，規范網絡求醫問藥亂象—訪全國人大代表、重慶醫科大學附屬兒童醫院院長李秋[J].中國當代醫藥，2017,24（9）：1-3.

[18]朱夫，萬祥波，楊揚.江蘇鎮江康復醫療集團推動分級診療的實踐與思考[J].中華醫院管理雜志，2017,33（4）：275-277.

[19]余愛萍，成林，單良，等.對口醫院信息協同的分級診療的建設與實踐[J].現代醫院管理，2017,15（1）：71-73.

[20]張宏霞.基于分級診療的醫療機構分工協作機制研究[J].中國衛生產業，2017,14（2）：153-154.

R197.32

A

1672-5654（2017）10（b）-0191-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.29.191

魏娟珍（1981-），女，寧夏固原人，碩士，研究方向：醫務管理與醫院集團建設。

馬海波（1988-），男，回族，寧夏銀川人，本科，研究方向：醫務管理與醫院集團建設，E-mail:38246116@qq.com。

2017-07-12）