醫保拒付的原因及其影響

鄧志勇，文光慧，李誠

天津醫科大學第二醫院，天津 300211

天津社會醫療保險從開始起步到逐漸完善，已經歷十幾年了。在這逐步完善的過程中，為了保障醫療保險基金的安全、有序及可持續發展，醫保拒付一直存在。何為醫保拒付，即醫療機構在給參保患者服務中，因存在不符合社會醫療保險政策、規定、協議等而導致醫療保險經辦機構拒絕將違規的醫療保險基金支付給醫療機構的一種行為。這種行為在實際運行中給醫療機構及參保患者帶了很多影響，同時也在影響醫療保險經辦機構。

1 產生醫保拒付的原因

產生醫保拒付的原因很很多，醫療機構方面的、參保患者方面的、醫療保險經辦機構方面的原因都有。概括起來有以下幾個。

1.1 醫護人員

醫護人員對于社會醫療保險政策、規定等了解不足，在臨床診療過程中違反了相關醫療保險規定而不自知，從而導致了拒付。導致醫護人員不知道相關規定的原因有：①醫療機構的醫保管理部門對醫護人員的培訓不足[1]，宣傳不夠；且醫護人員對于醫療保險相關政策文件學習不夠，甚至不學習，醫保意識不足[1]。②醫療機構的醫保管理部門對于醫保政策、規定、協議等理解不夠，理解的含義存在偏差。③醫療機構的醫保管理部門與醫療保險經辦機構溝通不足。④醫療保險經辦機構對于醫療機構的政策培訓不夠[1]。⑤醫療保險經辦機構對于醫療機構的政策文件下發的較政策執行的時間晚，存在時間偏差。⑥醫療保險經辦機構對于有關醫療保險政策存在朝令夕改。

1.2 醫療機構

醫療機構對于社會醫療保險政策、規定等熟悉，但在臨床診療過程中，還是存在違反醫療保險規定的情況，“明知故犯”。存在這種情況的原因有：①醫療機構的經濟利益的要求[2]，目前大部分醫療機構都是自負盈虧的模式[3]，醫護人員的收入自負盈虧，為了經濟的增長、收益的提高，容忍一部分醫保拒付在一段時期內是可行的。且某些醫師違規行為造成的拒付有醫藥代表等買單，進一步促進了他的這種“明知故犯”。②由于醫療保險經辦機構的工作人員因其本身的專業[3]、工作經歷等因素在制定相關醫療保險政策、規定時，其結果與醫療機構醫護人員對于臨床的診療行為存在偏頗，雙方在該方面相互溝通不能達到統一的結果，醫療機構醫護人員為了臨床診療的實際情況，必須按自己正確的方式進行臨床診療，但與醫療保險政策、規定不符。③醫療技術的進步、更新，新的項目及藥品新的適應癥的出現[1]，在這些方面，醫療保險經辦機構要滯后于醫療機構。要確定這些新的內容是否能納入到醫療保險可報銷的范圍需要較長的一段時間，在確定結果之前，有許多醫療機構臨床科室超醫療保險規定開展。④為了避免醫療糾紛的發生，醫護人員的臨床診療過程中存在違反醫療保險規定的行為。⑤醫療保險經辦機構的某些工作人員對參保患者就醫保問題推諉，導致醫療機構、參保患者、醫療保險經辦機構三方產生難于調解的矛盾，為避免參保患者在醫療機構激發過激行為，醫護人員診療過程違反醫療保險規定。

1.3 網絡信息等其他原因

網絡信息等其他方面的原因：①因網絡硬件、軟件等各方面原因[1]，導致醫療機構醫保數據上傳到醫療保險經辦機構不全、丟失、錯誤、不符合要求等導致拒付。②醫療保險經辦機構對于醫療數據匯總與醫療機構醫療數據的匯總在取值時存在偏差，當醫療機構認為自身行為符合醫療保險政策或協議要求時，從醫療保險經辦機構方來看，醫療機構的行為已經超出了政策或協議要求，同時，經辦機構相關工作人員不接受這方面的調解。③藥品、耗材廠家等在向醫療保險經辦機構與衛生相關部門申報時，有些項目（如規格）申報不一致，導致醫療機構將數據上傳到醫療保險經辦機構時出現項目不在三目內等原因拒付。④醫療保險經辦機構的工作人員水平參差不齊[2]，非醫療專業人士或跨專業審核，缺乏臨床經驗，難于理解臨床的一些醫療行為等。⑤參保患者對于社會醫療保險政策的理解程度不同，出現一些醫療機構難于控制的行為（年底突擊開藥、騙保等）導致醫保拒付。

2 拒付原因不同，對各方產生的不同影響

2.1 醫院方面

①促進合理、可行的管理制度的建立和完善[3]，包括醫療保險管理制度、協議管理制度、醫護人員、醫療保險工作人員及其他部門的工作人員（如導診、門診辦公室等）的醫療保險政策、規定等培訓制度、考核制度、病案管理制度、網絡信息化管理制度、多部門協同工作制度等。這些制度有些醫院或部門已經制定得很完善了，同時也存在有些醫院及部門還沒有建立，但隨著醫保拒付的持續和穩定，相關管理制度必將建立和完善，配合醫療保險經辦機構的協同發展。②促進各項醫療保險及相關工作的落實，將許多工作真正做起來，而不是得過且過。像對醫護人員的培訓工作，醫療保險指標考核工作、病歷管理等等，許多工作如果沒有追究，都是處于最原始狀態，是不利于醫院的發展的。③促進診療行為的規范化，杜絕一些醫護人員在診療過程中的不規范化或違規，從而減少參保患者的負擔。比如減少輔助用藥的使用，掛靠收費、巧立名目收費等。同時，在有些方面也是阻礙了臨床的診療行為的，一些新的研究進展、新的技術的臨床使用，為了減少不必要的拒付和醫療糾紛，危重患者、疑難患者等將被推諉，臨床科研的項目也會受到影響。④使醫院能更早發現問題，從而解決問題，避免更大的損失出現。加強溝通，促進醫院發展。⑤促進網絡信息化的快速發展[1]，在全民醫保的大環境下，大數據管理的環境下，醫院網絡系統要處理的數據將越來越龐大，為了網絡信息的高速、高效等運行，為了配合醫療保險管理工作的需求，其發展的速度將會增快。并方便醫護人員的操作，當醫護人員在臨床診療過程中，系統及時將其違反醫療保險規定的行為進行攔截或提示。⑥合理引導參保患者的合理就醫，減少患者的過度醫療，減少騙保行為，減少年底突擊取藥等。⑦醫療糾紛（醫患矛盾）會隨著醫療機構的合理、有效的管理，醫療保險經辦機構的管理及相關政策、文件的出臺，出現快速增加到峰點，然后緩慢降到一個平衡點，并持續下降。要讓每一個參保患者都滿意現行的醫療保險政策、醫療機構的診療行為，目前是做不到的，因此，醫療糾紛（醫患矛盾）將長期存在，會隨著政策的變化及其他因素而起伏。⑧對于一些醫護人員的工作積極性起到消極影響，社會醫療保險政策、規定等最主要的是保障最基本的醫療行為，是控制醫療費用的合理增長，必然導致有一些費用醫療保險不予支付，從而難于滿足參保患者的就醫需求，間接加大醫護人員的工作壓力，矛盾積壓到醫護人員身上，從而影響其積極性。⑨為了應對醫保拒付，掛靠收費、分解處方、分解住院、篡改病歷等違規的行為難以得到遏制，從而增加參保患者的負擔，增加不安全因素，醫療糾紛增加。

2.2 對患者的影響

理想的結果是，患者就醫得到合理的引導，就醫更加便捷、個人負擔控制在合理的范圍之內，滿意度提高。但目前的狀況是：①拒付的費用轉嫁到患者的身上，加重患者的負擔。②因分解處方、分解住院等，降低患者的就醫舒適度，增加患者負擔。③部分患者門診取藥或就診看病將會被推諉。④患者滿意度下降。

2.3 對醫療保險經辦機構的影響

①就醫保拒付問題與醫療機構相關專家溝通，建立專家庫，制定更加合理、成熟的政策、文件、協議等。②完善各項審核規范，制定相關規則，從由原來的人審，變為計算機的智能審核，減少工作人員的工作量，減少因人為因素導致的拒付，使得拒付更加公平，合理。同時促進網絡系統的快速發展，醫療保險經辦機構方與醫療機構方的數據能完全吻合。③醫療保險的支付方式也隨之改變，由原來的按項目支付管理，增加總額預付制、病種付費、按人頭付費、定額支付等。優化管理，利于基金的合理使用。④引入第三方[3]，通過第三方的介入，監督，使得管理更加公平，合理。解決醫療機構與醫療保險經辦機構存在分歧時的不和諧。通過第三方，制定雙方都能認可的滿意的政策、規定，使得三方均受益。

這些影響是目前通過工作深有體會感觸到的，隨著工作的成熟，醫保拒付給三方帶來的影響會越來越積極，對三方都存在益處，只要醫療保險的存在，醫保拒付也將一直存在下去。希望在將來，醫院的一些問題，如掛床，分解住院、過度醫療等、參保患者的騙保行為，年底突擊取藥，醫療保險經辦機構的政策的出臺與執行時間的統一性，政策的公開透明性，工作人員與醫療機構工作人員口徑的統一性等問題能得到很好的解決。以利于社會醫療保險事業的可持續的發展，更好地服務老百姓。

[1]葉小巾,程蘇華,孟軍,等.醫保門診實時結算費用拒付分析及應對措施[J].中國衛生經濟,2016,35(10):32-35.

[2]高勝霞,童雪君,魏丹丹.揚州市某三甲醫院醫保費用拒付問題的淺議[J].江蘇衛生事業管理,2016(1):122-123.

[3]王奎鵬,李劍.某院2015年下半年醫保拒付問題分析及對策[J].中國衛生產業,2016,13(18):7-9.