腹腔鏡聯合十二指腸乳頭切開取石術在膽總管結石患者治療中的應用價值

賈 喆

腹腔鏡聯合十二指腸乳頭切開取石術在膽總管結石患者治療中的應用價值

賈 喆

目的 探討腹腔鏡聯合十二指腸乳頭切開取石術在膽總管結石患者治療中的應用價值。方法選取2014年6月至2015年11月沈陽市第四人民醫院收治的的77例膽總管結石患者研究對象，根據隨機數字表法將其分為對照組（38例）和觀察組（39例）。對照組患者予以常規腹腔鏡取石術治療，觀察組患者實施腹腔鏡聯合十二指腸乳頭切開取石術治療，比較兩組患者治療效果。結果觀察組患者手術時間、住院時間均明顯短于對照組，術中出血量、住院費用均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；觀察組患者術后3 d、7 d直接膽紅素、白細胞計數、丙氨酸轉氨酶、C反應蛋白均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論腹腔鏡聯合十二指腸乳頭切開取石術治療膽總管結石臨床效果顯著，可有效改善患者臨床癥狀，促進其早日康復，減輕其經濟負擔。

腹腔鏡；十二指腸乳頭切開取石術；膽總管結石

膽總管結石是臨床常見疾病，好發于膽總管中下段，但隨著結石增多、面積增大或膽總管擴張，常累及膽總管，嚴重影響患者的生命健康。臨床常采用開腹膽總管切開取石術進行治療，但其手術并發癥多、易對患處周圍組織造成創傷，且結石易殘留，不利于改善患者預后[1-2]。本研究就腹腔鏡聯合十二指腸乳頭切開取石術在膽總管結石治療中的應用價值進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月至2015年11月我院收治的的77例膽總管結石患者研究對象，所有患者均符合膽總管結石診斷標準，排除神經系統障礙、全身免疫系統疾病、嚴重肝腎疾病、對研究藥物存在禁忌證。本研究已經沈陽市第四人民醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意本研究。根據隨機數字表法將患者分為對照組（38例）和觀察組（39例）。對照組患者中，男20例，女18例，年齡34～76歲，平均（46±8）歲，病程1～16個月，平均（7.5±2.1）個月；觀察組患者中，男21例，女18例，年齡35～77歲，平均（45±7）歲，病程2～17個月，平均（7.8±2.2）個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法所有患者入院后均進行術前常規檢查，術前空腹8 h，給予補液、靜脈注射抗生素治療。對照組患者在此基礎上行常規腹腔鏡取石術，指導患者取仰臥位，完成四戳空并插入導管。對患處進行常規分離，可縱行切開膽總管放置膽道鏡，觀察患者膽總管內結石情況，然后采用取石網將結石取出，再次查看結石是否清除干凈、是否存在腫瘤或者其他異常情況，確認是否需要放置T管，膽總管情況良好行嚴密縫合。觀察組患者采用腹腔鏡聯合十二指腸乳頭切開取石術進行治療，患者取仰臥位，予以局部麻醉，在X射線協助下置入十二指腸鏡，將膽總管切開放置碎石網將碎石全部擠碎取出，然后行膽道逆行造影，查看患者膽道內是否有碎石殘留。術后1周待患者病情穩定后予以腹腔鏡切除術治療，建立氣腹碎石并選擇三孔法進入腹腔行膽囊三角分離，放置鈦夾在膽囊壺腹部或膽囊管交界處分離，避免小結石落入腹腔。分離膽囊頸之后，使用鈦夾牽拉膽囊頸行膽囊切除術。

1.3 觀察指標①觀察兩組患者治療情況，統計手術成功率。成功：手術順利完成，無取石困難，未采用其他手術治療方式；失敗：手術未順利完成，術中出現意外情況需中轉其他手術治療。②比較兩組患者并發癥發生情況，主要指標包括重癥胰腺炎、結石殘留、膽管狹窄、膽管炎。③統計比較兩組患者臨床手術指標，主要包括手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用。④比較兩組患者術后3 d、7 d實驗室指標，主要包括血液中直接膽紅素、白細胞計數、丙氨酸轉氨酶、C反應蛋白。

1.4 統計學分析采用SSPS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療情況比較對照組患者中，因導絲逆行膽總管插管失敗，未順利進行十二指腸乳頭切開取石術患者1例，1周后對患者實施腹腔鏡膽總管切開術治療，其他37例患者均順利完成手術，手術成功率為97.4%（37/38）；觀察組患者中，其中1例因結石嵌頓于壺腹部，造成取石困難中轉行開腹手術治療，其他38例患者均成功完成手術，手術成功率97.4%（38/39）。兩組患者手術成功率差異無統計學意義（x2=0.562，P＞0.05）。

2.2 并發癥發生情況比較兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

2.3 手術指標比較觀察組患者手術時間、住院時間均明顯短于對照組，術中出血量、住院費用均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術指標比較(±s)

表2 兩組患者手術指標比較(±s)

組別 例數手術時間(min)術中出血量(ml)住院時間(d)住院費用(萬元)對照組38 126±12137±25 29.1±2.12.59±0.12觀察組39 87±17 53±12 20.2±8.11.53±0.19 t值 34.135 58.775 6.591 149.826 P值 0.000 0.000 0.001 0.000

2.4 術后3 d、7 d實驗室指標比較觀察組患者術后3 d、7 d直接膽紅素、白細胞計數、丙氨酸轉氨酶、C反應蛋白均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

3 討論

膽總管結石主要是指包括肝總管在內的整個肝外膽管結石，由于膽總管中存在結石，可影響膽汁流通，造成結石局部及其近端膽管擴展，患者極易發生繼發性感染[3-4]。同時，受膽結石病因和結石對身體刺激的影響，膽管壁易發生慢性炎癥改變，如纖維組織增生、漿細胞及中性粒細胞浸潤、管壁增厚等，嚴重者可導致膽內膽管擴張、肝細胞損傷、阻塞性黃疸、急性梗阻性化膿性膽管炎、膿毒血癥等，臨床表現為肝臟腫大、憔悴消瘦等，嚴重危害患者身體檢查[5-6]。臨床常采用X線平片、口服或靜脈膽道造影、B型超聲檢查、CT斷層掃描、磁共振膽胰管造影對患者進行診斷檢查，醫師可根據診斷結果為患者制訂治療方案。目前，手術治療是常見治療方法，主要包括經內鏡括約肌切開術或經內鏡乳頭切開術、開腹膽總管探查取石術、腹腔鏡膽總管探查取石術、膽總管下段狹窄梗阻處理[7-8]。其中腹腔鏡膽總管探查取石微創手術近年來已廣泛應用于臨床，腹腔鏡聯合十二指腸乳頭切開取石術更是受到醫師、患者的普遍關注[9]。

在腹腔鏡下進行手術治療，腹腔鏡攝像頭能夠放大體內組織細微結構，可以使手術視野更加清晰，以確保取凈壺腹部嵌頓性結石，避免發生結石殘留以及對周圍組織造成損傷。十二指腸鏡下行乳頭小切口可以避免手術縫合后發生膽漏，兩者聯合使用可有效提高手術成功率，減少手術并發癥發生[10]。與十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）手術相比，于輸尿管導管走向正前方或右緣前方切開十二指腸乳頭操作較容易且手術并發癥少；與經膽囊管途徑取石術相比，該手術成功率明顯較高。另外，該手術采用微創形式，創面小，術中出血量少，術后恢復快，具有明顯治療優勢[10]。

本研究中，兩組患者手術成功率、并發癥發生率差異無統計學意義。說明兩組治療方法治療效果均較理想，對并發癥發生情況均不產生明顯影響，安全可靠性高，有利于患者預后恢復。但觀察組患者手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用均明顯優于對照組。提示腹腔鏡聯合十二指腸乳頭切開取石術治療方法可有效減少術中出血量，對患者身體損傷小，患者術后恢復速度快；另外可有效減輕患者的經濟負擔，手術可行性高。此外，觀察組患者采用腹腔鏡聯合十二指腸乳頭切開取石術治療，術后3 d、7 d直接膽紅素、白細胞計數、丙氨酸轉氨酶、C反應蛋白均明顯低于對照組。說明該方法具有迅速消解梗阻性黃疸、促進肝功能恢復、消除炎癥的治療優勢，相對常規腹腔鏡取石術治療而言，該方法應用價值更高。術后應注意加強護理干預，護理人員要將人性化護理理念貫穿護理工作的始終，保持良好態度，尊重公平對待每一例患者；全面掌握疾病相關知識，熟練護理操作技能，以提高患者對醫護人員的信任；加強疾病知識健康指導，及時處理患者存在的并發癥，緩解患者身體痛苦；主動積極地與患者進行溝通交流，根據患者心理狀態，及時予以相應心理疏導，幫助患者樹立治療信心。

綜上所述，腹腔鏡聯合十二指腸乳頭切開取石術治療膽總管結石臨床效果顯著，可有效改善患者臨床癥狀，促進其早日康復，減輕其經濟負擔。

表3 兩組患者術后3 d、7 d實驗室指標比較(±s)

表3 兩組患者術后3 d、7 d實驗室指標比較(±s)

組別 例數 術后3 d 術后7 d 術后3 d術后7 d直接膽紅素(μmol/L) 白細胞計數(×109/L)對照組 38 53±15 30±12 12.6±0.87.2±1.3觀察組 39 42±17 21±13 10.7±1.56.3±0.6 t值 8.507 6.251 18.516 7.407 P值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數 術后3 d 術后7 d 術后3 d術后7 d丙氨酸轉氨酶(U/L) C反應蛋白(mg/L)對照組 38 45±13 33±9 33±9 19±10觀察組 39 38±11 29±8 20±9 15±7 t值 8.834 4.395 13.938 3.155 P值 0.000 0.001 0.000 0.010

[1] 李建軍.腹腔鏡技術在高位膽道外科中的應用研究[D].廣西:廣西醫科大學,2013.

[2] 宋小穎.腹腔鏡聯合十二指腸乳頭切開取石術治療膽總管結石的效果觀察[J].河南醫學研究,2016,25(1):133-134.

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R657.4

A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.012.056

沈陽市第四人民醫院，遼寧沈陽 110031