腰痛寧與痹痛寧膠囊治療腰椎骨性關節炎（寒濕瘀阻證）的藥物經濟學評價

蔡秋晗 胡思源 鐘成梁 王春民 郭金甲 武建婷

腰痛寧與痹痛寧膠囊治療腰椎骨性關節炎（寒濕瘀阻證）的藥物經濟學評價

蔡秋晗1胡思源2鐘成梁2王春民3郭金甲3武建婷1

目的從全社會角度出發，通過成本-效果分析比較腰痛寧膠囊和痹痛寧膠囊治療腰椎骨性關節炎（寒濕瘀阻證）的藥物經濟學優劣。方法 選取2012年12月至2014年12月腰椎骨性關節炎患者238例為研究對象，采用隨機數字表法分為腰痛寧組118例和痹痛寧組120例。比較兩組患者的活動痛視覺模擬評分（VAS）、止痛起效時間（活動痛）、Oswetry功能障礙指數（ODI），并進行成本-效果分析。結果腰痛寧組患者治療后VAS評分、止痛起效時間及ODI改善情況均明顯優于痹痛寧組患者，差異均有統計學意義（P＜0.001）。腰痛寧組患者人均成本為354.41元，高于痹痛寧組的292.99元，差異有統計學意義（P＜0.01）；腰痛寧組患者的增量成本-效果比結果顯示，活動痛的VAS評分或ODI每降低1分或每縮短1 d止痛起效時間，需多花費73.47元、9.84元及15.36元。結論與痹痛寧膠囊相比，腰痛寧膠囊治療腰椎骨性關節炎（寒濕瘀阻證）在緩解活動痛及其起效時間、改善ODI方面均更具經濟學優勢。

腰椎骨性關節炎；腰痛寧膠囊；腰痹通膠囊；藥物經濟學

腰痛寧膠囊是一種中藥復方制劑，由馬錢子粉（調制）、土鱉蟲、川牛膝、甘草、麻黃、乳香（醋制）、沒藥（醋制）等10味中藥組成，具有消腫止痛、疏散寒邪、溫經通絡的功效，用于治療寒濕瘀阻經絡所致的腰椎間盤突出癥、坐骨神經痛、腰肌勞損、腰肌纖維炎、風濕性關節痛，癥見腰腿痛、關節痛及肢體活動受限者。本研究從全社會角度出發，采用隨機對照試驗評價腰痛寧膠囊和痹痛寧膠囊治療腰椎骨性關節炎（寒濕瘀阻證）的藥物經濟學優劣，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究采用隨機、雙盲、雙模擬、多中心臨床研究，納入腰椎骨性關節炎患者238例為研究對象，均為2012年12月至2014年12月在天津中醫藥大學第一附屬醫院、河南省洛陽正骨醫院、保定市第一中醫院、河北聯合大學附屬醫院及江西中醫藥大學附屬醫院就診的患者，腰椎骨性關節炎的西醫診斷標準參考《中醫筋傷學》（第2版）[1]，中醫辨證標準參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]及《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語》擬定。所有患者按隨機數字表法分為腰痛寧組（118例）和痹痛寧組（120例）。兩組患者性別、年齡、工作性質、活動痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準①符合腰椎骨性關節炎的診斷標準；②符合寒濕瘀阻型的辨證標準；③年齡18～65歲；④受試者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準①靜息痛VAS疼痛指數＞7分者；②妊娠或準備妊娠、哺乳期女性；③過敏體質（對2種以上物質過敏）、對本藥物組成成分過敏或對酒精過敏者；④患有嚴重的心腦血管病變、肺部疾病、肝臟病變、腎臟病變、血液學病變、代謝性疾病、內分泌疾病、傳染性疾病，如肝功能（谷氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、血清膽紅素）、腎功能尿素氮超過正常值上限50%，肌酐超過正常值上限者；⑤癲患者或采用其他抗風濕治療，合并高血壓23/13 kPa（170/100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）患者；⑥已接受相關針對性治療者；⑦研究者認為不宜納入本研究者。

1.3 治療方法腰痛寧組患者治療期間使用腰痛寧膠囊（頸復康藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字Z13020898，規格：0.3 g/粒，批號：391294），每次6粒，1次/d，于睡前0.5 h用黃酒兌少量溫開水送服。痹痛寧組患者服用痹痛寧膠囊（吉林省東北亞藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字YBZ11142005，規格：0.2 g/粒，批號：20130502），每次2粒，2次/d，飯后服用。療程為4周，設0 d、2周、4周末3個訪視點。研究期間，疼痛劇烈難忍者給予對乙酰氨基酚對癥治療，不得使用其他治療腰椎骨性關節炎的中西藥物和治療方法。

1.4 觀察指標觀察兩組患者的活動痛VAS評分、活動痛ODI指數、疼痛起效時間。VAS評分是將疼痛用一段標示值為0～100 mm的線段標示，患者需要在線段上標出能代表自身疼痛強度評分的點，該點的標示值即為疼痛強度評分值；止痛起效時間指用藥后疼痛VAS評分降低1分且不反復所需要的時間；ODI問卷表由疼痛強度、生活自理、提物、步行等9個問題組成，用以評價患者的功能障礙情況。本研究還對關鍵參數進行了單因素敏感分析[3]。

1.5 成本的選擇與確定藥物經濟學評價中的成本包括直接成本（直接醫療成本和直接非醫療成本）、間接成本及隱性成本，直接成本指本研究中治療方案所耗費的醫療資源。本研究為混合性研究，在基于隨機對照研究的數據中難以獲取直接非醫療成本及間接成本的相關信息，而隱性成本計算和轉換比較困難，為避免造成數據的偏差，不將以上計入總成本[4-5]。

1.5.1 直接醫療成本包括：①研究用藥費：因隨機盲法對照試驗，由申辦者無償供藥，故按市場價格計算；②合并治療或合并用藥費：本研究不允許合并治療，但疼痛劇烈時可臨時應用對乙酰氨基酚，由申辦者無償供藥，對乙酰氨基酚按市場價格計算；③不良事件的相關費用：發生不良事件、嚴重不良事件所產生的掛號費、檢測費、治療費、用藥費、護理費、住院費等，按實際發生計算；④檢測費：主要指X線（正側位）檢查費，按各中心實際費用計算；⑤掛號費：按各中心實際費用計算；⑥護理費：本研究中受試者均為門診患者，無需護理費用；⑦住院費：本研究中受試者均為門診患者，無需住院費用。因此，本研究中直接醫療成本中的①～⑤計入總成本。各中心成本信息見表2～3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 藥品使用成本

表3 直接醫療成本信息(元)

1.5.2 成本的采集數據來源為符合隨機對照試驗納入及排除標準且參加臨床試驗患者，通過病例資料（實際用藥數量）、市場調查（藥品費）、醫院調查（不良事件診治發生的費用、檢查費、掛號費）獲得相應的資料。

1.6 成本-效果分析方法本研究采用成本-效果分析對腰痛寧膠囊和痹痛寧膠囊治療腰椎骨性關節病進行藥物經濟學分析。以活動痛VAS評分、活動痛ODI、疼痛起效時間作為效果評價指標。經濟學評估結果采用增量成本-效果比（ICER）表示。藥物經濟學評價中幾乎所用的參數常較難準確地測量，且相同的藥物在不同人群或不同醫療單位中的費用和效果也可能不同，很多難以控制的因素對分析結果也有影響，因此，需要對研究中的不確定因素進行敏感性分析。

1.7 統計學分析研究所用統計信息采用EpiData數據庫錄入和管理，采用SAS 9.1.3統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 健康產出情況腰痛寧組患者治療后VAS評分、止痛起效時間及ODI改善情況均明顯優于痹痛寧組患者，差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表4。

表4 兩組患者健康產出情況(±s)

表4 兩組患者健康產出情況(±s)

組別 例數 VAS評分改善(分) 止痛起效時間(d)ODI腰痛寧組 118 3.5±1.3* 7*27±12*痹痛寧組 120 2.7±1.4 11 20±12

2.2 成本結果腰痛寧組患者人均成本為354.41元，高于痹痛寧組的292.99元，差異有統計學意義（P＜0.01）。人均成本由治療過程中實際發生的各項費用匯總后計算得出，見表5。

表5 兩組患者成本信息(元)

2.3 成本-效果分析結果成本-效果分析結果顯示，腰痛寧組患者在降低活動痛VAS評分、止痛起效時間及ODI方面的成本高于痹痛寧組，但其健康產出較多，通過成本-效果分析得到其ICER分別為73.47、-15.36、9.84，提示活動痛VAS評分或ODI每降低1分，或每縮短1 d止痛起效時間，需多花費73.47元、9.84元及15.36元，增加的成本可接受，即腰痛寧組經濟性優于痹痛寧組。見表6。

表6 兩組患者的成本-效果分析

2.4 敏感性分析本研究對關鍵參數進行了單因素敏感分析，將這些參數在原來的基礎上變動±20%。單因素敏感性分析結果 以龍卷風圖表示，見圖1。在龍卷風圖中，試驗組為腰痛寧組，對照組為腰痹通組，縱軸表示關鍵參數，橫軸為ICER值，中線代表ICER基線值，每一個橫線條代表基線值在不同變量95%置信區間內的ICER值。

2.4.1 基于活動痛VAS評分的敏感性分析影響活動痛VAS評分較顯著的變量是VAS評分，其次是藥品費和檢查費，但變動均不會導致成本-效果分析結果的改變。以上變量對活動痛VAS評分ICER的影響，見圖1。

圖1 ICER活動痛VAS評分敏感性分析

2.4.2 基于止痛起效時間的敏感性分析影響止痛起效時間最顯著的變量是止痛起效時間，其次是藥品費和檢查費，但變動均不會導致成本-效果分析結果的改變。以上變量對止痛起效時間ICER的影響見圖2。

圖2 ICER止痛起效時間敏感性分析

2.4.3 基于活動痛ODI的敏感性分析影響活動痛ODI最顯著的變量是ODI評分，其次是藥品費和檢查費，但變動均不會導致成本-效果分析結果的改變。以上變量對活動痛ODI的ICER的影響見圖3。

圖3 ICER 活動痛ODI指數敏感性分析

3 討論

腰椎骨性關節炎又稱為腰椎小關節炎、腰椎小關節綜合征，是以關節軟骨變性及破壞、關節邊緣和軟骨下骨反應增生為特征的中老年人常見病，是導致腰部疼痛的重要原因。本病具有腰部疼痛僵硬感反復發作、休息后或夜間及晨起劇痛、稍活動后疼痛減輕等臨床表現，腰椎X線片可見腰椎骨贅骨橋、椎間隙變窄、椎間關節肥大等病變[6]。臨床治療以抗炎、鎮痛等對癥治療為主，遠期療效較差。本病屬中醫學“腰痛”“骨痹”的范疇，多為本虛標實之證，本虛多見氣血虧虛、營衛不和、肝腎虧虛、絡脈空虛，同時兼有氣血運行不暢，經絡瘀滯，風寒濕邪客于關節。治宜標本兼治，調補營衛，溫絡散寒，活血止痛。

腰痛寧膠囊由馬錢子粉、土鱉蟲、川牛膝、甘草、麻黃、乳香、沒藥、全蝎、僵蠶、蒼術組成，其中馬錢子為君，可通絡強筋，散結止痛；輔以土鱉蟲、乳香、沒藥活血行氣，僵蠶、全蝎搜風通絡；佐牛膝以強筋骨、補肝腎、引藥下行至病所，蒼術祛風濕、健后天之本，麻黃散寒、宣氣通絡；甘草制馬錢子之毒，調和諸藥；服用時以黃酒為引，可增散寒通絡之效。既往研究顯示，腰痛寧膠囊治療腰椎間盤突出癥、坐骨神經痛、風濕性關節炎等在疾病療效、中醫癥候療效、改善VAS及ODI評分、縮短止痛起效時間等方面具有較好的療效[7-10]。腰痛寧膠囊中的馬錢子具有毒性，按說明書最大劑量每天6粒計算，每天服用腰痛 寧的含量不超過10 mg中毒的規定劑量，安全性良好[11]。臨床可見的不良反應有消化系統、神經系統、心血管系統等癥狀，使用時應將劑量控制在說明書規定范圍內，并避免長期服用。

本研究結果表明，與痹痛寧膠囊相比，腰痛寧膠囊治療腰椎骨性關節病（寒濕瘀阻證）效果更好，明顯減輕了患者的疼痛程度，縮短了疼痛時間，改善了因疼痛導致的活動障礙。盡管腰痛寧組患者的成本高于痹痛寧組，但成本-效果分析結果顯示，每降低1分活動痛VAS評分或ODI評分，或每縮短1 d止痛起效時間，僅需多花費73.47元、9.84元及15.36元，在患者可接受范圍內。從社會角度來看，腰痛寧膠囊治療腰椎骨性關節病比痹痛寧膠囊具有更高的臨床應用價值和更好的經濟優勢。

本研究的局限性為：①本研究是混合性研究，許多成本信息（如直接非醫療成本、間接成本）及效用信息（如QALYs）難以采集全面，經濟學評價僅可使用成本-效果分析，對研究結果有一定的影響；②本研究在腰痛寧隨機對照研究的基礎上進行，試驗設計依照嚴格的隨機對照研究要求，內部效度高，但缺乏外推性；③本研究僅代表治療4周的結果，不能說明藥物治療的長期結果。

綜上所述，與痹痛寧膠囊相比，腰痛寧膠囊治療腰椎骨性關節炎（寒濕瘀阻證）在緩解活動痛及其起效時間、改善ODI方面均更具經濟學優勢。

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Pharmacoeconomic Evaluation of Yao Tong Ning Capsule and Bi Tong Ning Capsule Treating Lumbar Osteoarthritis (Cold Dampness Stagnation Syndrome）

Cai Qiuhan Wu Jianting Zhong Chengliang Hu Siyuan

Objective To evaluate cost-effectiveness of Yao Tong Ning capsule and Bi Tong Ning capsule for the treatment of lumbar osteoarthritis(cold dampness stagnation syndrome),in order to provide evidence for clinical strategy choice.Methods240 patients were assigned to this study, and were randomly divided into Bi Tong Ning group and Yao Tong Ning group. The VAS score, Oswestry disability index and initial time of relieve pain were chosen as the effectiveness indexes. Use cost-effectiveness ratios as the pharmacoeconomic index.ResultsCompared with the Yao Tong Ning group,all health result of Bi Tong Ning group were better, but it cost more.According to the ICER,to reduce 1 VAS or ODI score need cost the extra 73.47 Yuan or 9.84 Yuan, to short 1 day of the initial time of relieve pain, needed cost 15.36 Yuan more.ConclusionYao Tong Ning capsule is a better choice for treating lumbar osteoarthritis (cold and dampness stagnation syndrome).

Lumbar osteoarthritis;Yao Tong Ning capsule;Bi Tong Ning capsule;Pharmacoeconomics

R2274.9;R956

A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.12.003

1天津中醫藥大學，天津 300193

2天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193

3河北頸復康藥業集團有限公司，河北承德 067000

蔡秋晗，博士研究生。研究方向：中醫兒科學及中藥臨床評價

胡思源，主任醫師，博士生導師。研究方向：兒科疾病的中藥臨床評價。E-mail：yfyjdb@163.com