藥學干預社區高血壓患者治療的經濟學價值

陳勇彬

藥學干預社區高血壓患者治療的經濟學價值

陳勇彬

目的探討藥學干預社區高血壓患者治療的經濟學價值。方法選取2015年7—12月通過深入社區調查、電話訪問和搜索深圳市社區健康服務信息系統收集到的504例社區高血壓患者作為研究對象，根據血壓測量值高低，綜合年齡和體重指數（BMI）因素分為觀察組（254例）和對照組（250例），進行為期6個月的藥學干預，觀察組予以個體化藥學服務，對照組予以傳統發藥窗口藥學干預，分析干預后第6個月觀察組和對照組患者降壓治療效果的成本-效果比。結果實施藥學服務后第6個月，觀察組成本-效果比明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；敏感性分析結果顯示，觀察組每獲得1單位治療效果需支付的成本仍然比對照組少。結論藥學服務干預可降低社區高血壓患者的治療成本。

高血壓；藥學服務；經濟學

高血壓疾病是一種對人類健康危害較大的慢性終身性疾病，在高血壓康復管理過程中，需要關注的不僅是治療效果，同時還需關注治療所投入的成本，單純追求效果最大化或成本最小化，均有失偏頗。理想的期望是獲得效果與成本平衡，藥物經濟學評價不失為一條有效途徑，成本-效果分析法是較為常用的藥物經濟學研究方法之一，成本確定和效果選擇是成本-效果分析法中的兩個關鍵環節。本研究通過藥師發揮專業優勢，提供藥學服務干預高血壓人群的康復管理，力求客觀地測量成本和選取效果指標，對患者支付的總成本進行統計，包含非藥物成本、藥物成本、因藥物不良反應（Adverse drug reaction, ADR）支付的成本和時間成本，并選取治療有效對象作為效果指標，運用成本-效果分析法對藥學服務干預高血壓患者康復管理的經濟學價值進行了藥物經濟學評價，以考察藥學服務的經濟獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年7—12月通過深入社區調查、電話訪問和搜索深圳市社區健康服務信息系統收集到的504例社區高血壓患者作為研究對象。先按血壓測量值高低排序，再以年齡段分組，每10歲分為1個年齡段組，然后每個年齡段組按體重指數（BMI）大小排序，按各年齡段組BMI指數排序位置奇偶序數劃分為觀察組（254例）和對照組（250例）。觀察組患者中，男130例，女124例，年齡28～78歲，平均（52±8）歲，病程0.82～25.00年，平均（13±6）年；其中伴高脂血癥50例，吸煙42例，嗜酒53例。對照組患者中，男128例，女122例，年齡31～75歲，平均（54±8）歲，病程0.78～30.00年，平均（15±8）年；其中伴高脂血癥45例，吸煙35例，嗜酒56例。

1.2 納入、排除及退出標準納入標準：①均符合《中國高血壓防治指南（2005 年版）》[1]高血壓疾病診斷標準；②原發性高血壓；③均知情同意本研究，同時嚴格執行患者信息和隱私等保密規定。排除標準：①合并嚴重心、腦血管并發癥、嚴重腎衰竭、急性心肌梗死；②糖尿??；③妊娠高血壓。退出標準：為確保收集數據的客觀性，凡于觀察期內自行到社區健康服務中心以外的醫療機構取藥1次及以上者。

1.3 藥學干預方法對照組患者按傳統發藥窗口進行藥學指導，口頭交待用法用量和注意事項，加貼用藥標簽，每月測量記錄血壓2次。觀察組患者每月進行2次藥學服務，并測量血壓2次，具體如下。

1.3.1 成立藥學服務小組由3名藥師及醫師、護士各1名組成藥學服務小組，共6個小組，負責實施藥學服務；藥師負責藥學服務技術指導工作，醫師負責高血壓疾病知識解答，護理人員負責血壓測量記錄及有關護理知識的咨詢服務。

1.3.2 降壓藥物的應用運用藥效學、藥動學、藥劑學和時辰藥理學提供藥學服務。①掌握服藥時間：根據正常人血壓波動峰谷規律，每日只服1次長效降壓藥物，應于早上7:00左右服藥；每日服2次中短效藥物，應于早上7:00與下午4:00各服1次；對夜間及凌晨血壓增高患者可調整用藥時間或在睡前加用中長效藥物；對于Ⅰ～Ⅱ級高血壓患者，夏季炎熱季節血壓較低的患者，可減少藥物劑量或暫停聯合治療中的一種藥物；對于冬季寒冷季節血壓較高的患者，可增加藥物劑量或加用另外一種藥物。②用藥策略：從小劑量開始，逐漸增加劑量或聯合用藥；建議盡量使用長效降壓藥物；Ⅱ級及以上高血壓或高?；颊咝璨捎媒祲核幬锫摵现委煟粓猿謧€體化治療原則；對于長期用藥出現血壓偏低的患者，可謹慎減量；對于低血壓伴頭暈的患者，可減量或暫停用藥，并密切監測血壓，血壓上升則可調整劑量繼續治療。③其他注意事項：緩釋、控釋劑型應保持其完整性，不宜嚼服。

1.3.3 藥物之間相互作用降壓藥物與降糖藥物不可同時服用，可導致低血糖現象發生；不同類別降壓藥物合用時，應警惕可能出現血壓顯著升高或降低風險，并應注意其對心臟傳導系統的影響，如

鈣拮抗劑聯合β受體阻斷劑可引起房室傳導阻滯；合用肝藥酶誘導劑或抑制劑時，會引起降壓藥物血藥濃度降低或升高，故需適當調整降壓藥物劑量。

1.3.4 不良反應應對策略①出現輕度不良反應可適當減少藥物劑量；出現明顯不良反應應停用原藥，改用他藥；心率＜50次/min患者，β受體阻滯劑應逐步減量或至停藥；不能耐受干咳的患者，停用血管緊張素轉換酶抑制劑；對于高血鉀患者，停用保鉀利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。②發生胃腸道反應時可改為餐后服用。③定期監測肝腎功能。④出現嚴重過敏現象的患者應及時就醫。

1.3.5 生活方式干預倡導“合理膳食，適量運動，戒煙限酒，心理平衡”的生活方式，具體如下：①限鈉（＜6 g/d）補鉀，以素食為主，降低體重；②運動鍛煉：從小量開始，有氧運動，持之以恒，以感覺微汗、呼吸微喘、步行每分鐘120步、心率（次/min）= 170－年齡、休息后約10 min內恢復正常為宜；③囑家屬督促患者戒煙，控制酒量；④保持積極向上和樂觀的心態，大度為懷，處理好家庭和社會人際關系。

1.3.6 高血壓疾病防治常識宣教患者教育與家庭教育并重，利用講座和發放健康教育材料，教育患者改變生活方式；鼓勵患者家屬和護理人員共同參與，給予患者相應心理疏導，釋放壓力，進而積極配合治療。

1.4 成本確定分別統計觀察組和對照組患者診費、藥品費、檢查費（檢查項目包括肝功能八項、腎功能五項、血脂七項、空腹血糖、心電圖，三大常規，電解質）以及就診所需時間應支付的總費用（包含醫療保險和非醫療保險支付費用）。①某藥品月支付藥費=某藥品日用量×該藥品單價×30。②按政策規定社區就診不收掛號費，根據本社區高血壓患者每次取藥習慣取足1個月用量的特點，診費每月每例計算1次，診費=10元/例次。③每月計算1次檢查費用，收費標準如下：肝功八項35.2元/例次、腎功能五項62.4元/例次、血脂七項71.2元/例次、血糖8.0元/例次。④就診時間：社區就診便捷，平均約需30 min/例次；時間與成本轉換依據深圳市2014年在崗職工月平均工資6054元[2]，按每人每月出勤22 d計算，則時間與成本轉換關系為：每分鐘成本=6054/（22×8×60）=0.573元。⑤不良反應成本：不良反應成本為治療組和非治療組支付費用之和，治療組每1例不良反應病例的處理視為1次就診過程，按就診實際支付費用統計，因不良反應涉及的檢查費用分別為血糖8.0元/例次、心電圖20.8元/例次、三大常規22.4元/例次、電解質五項2元/例次；因不良反應導致患者勞動力損失的時間成本經時間成本轉換后統計；非治療組僅統計因不良反應導致患者勞動力損失的時間成本。時間成本轉換方法依據深圳市2014年在崗職工月平均工資6054元[2]，按每人每月出勤22 d計算，則每天勞動力損失成本=6054/22= 275.182元。因隱性成本（由不良反應所致疾病而遭受的精神損傷（如痛苦、悲傷、抑郁等））難以量化計算，故不予統計。

1.5 療效判定標準顯效：舒張壓下降≥10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且降至正常，或舒張壓下降≥20 mmHg；有效：雖舒張壓下降≤10 mmHg但降至正常，或舒張壓下降10～19 mmHg，或收縮壓較治療前下降30 mmHg；無效：血壓下降未達上述標準[3]?？傆行剩?）=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 觀察指標本研究根據血壓測量值高低排序，兼顧年齡和體重因素分組，設置同步對照觀察，實施藥學服務前，通過對入選患者的血壓、體重及ADR發生情況進行現場問卷調查后對結果進行統計學差異性比較；觀察期界滿時，對兩組患者的臨床療效、ADR發生率進行比較，選擇成本-效果分析法進行經濟學評價；為消除物價因素的影響，設定藥品費用下降10%，檢驗費下降5%，因2014年和2013年深圳市在崗職工月平均工資分別為6054元[2]和5218元[4]，故取兩者比值作為時間成本的價格變化系數換算，進行敏感性分析。

1.7 統計學分析符合正態分布的計量資料用±s表示，不符合正態分布的計量資料經常用對數轉換呈正態分布后采用U檢驗進行比較；計數資料以百分率表示，組間比較采用x2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況、臨床療及成本比較實施藥學服務前，兩組高血壓Ⅰ級、Ⅱ級患者比例及超重及肥胖患者比例、ADR發生率差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。實施藥學服務后第6個月，觀察組和對照組自行退出本研究患者例數分別為4例和3例，接受研究終點總例數分別為250例和247例，觀察組患者治療的總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。觀察組和對照組中二聯用藥患者分別為65例和47例；三聯用藥患者分別為44例和38例；月支付總費用分別為88 556.66元和88 133.68元，見表3。

2.2 不良反應比較實施藥學服務后第6個月，觀察組和對照組患者不良反應發生率分別為8.0%、13.8%，見表2。不良反應表現以心血管系統和神經系統為主，其他表現有胃腸道反應、皮膚反應、血象改變、蛋白尿等，所有患者均于社區進行處理，因不良反應就診涉及檢查有心電圖、三大常規、電解質及血糖測定等，治療以替換別藥為主，輔以藥物對癥治療，適當休息。觀察組治愈8例，經休息后自愈12例；對照組治愈10例，經休息后自愈24例。根據本研究設計方案，不良反應成本為治愈組和自愈組成本之和，治愈組為就診實際發生的成本與時間成本之和，自愈組只計算時間成本，不良反應成本見表3。

表1 實施藥學服務前兩組患者基本情況比較[例(%)]

表2 實施藥學服務后第6個月兩組患者臨床療效及ADR發生率比較[例(%)]

表3 實施藥學服務后第6個月兩組患者各項費用月支付情況比較(元)

2.3 成本-效果分析實施藥學服務后第6個月，觀察組成本-效果比明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 實施藥學服務后第6個月兩組患者成本-效果比較

2.4 敏感性分析隨著社區健康服務惠民政策的進一步完善，國家對社區健康服務的投入將進一步增加，故假定社區藥品價格下降10%，檢查費下降5%；又因2014年和2013年深圳市在崗職工月平均工資分別為6054元和5218元，故取兩者的比值作為時間成本價格變化系數換算，進行敏感性分析，結果顯示，觀察組每獲得1單位治療效果需支付的成本仍然比對照組少，見表5。

表5 敏感性分析

3 討論

目前，在慢性病逐漸成為影響人類健康主要疾病的形勢下[5]，我國高血壓發病率呈逐年增高趨勢，其治療費用無論對家庭還是社會均是巨大的經濟開支，怎樣合理利用有限的經濟和衛生資源，發揮最佳的治療效果，獲得最大的社會收益，理想的期望是支付最小的成本而獲得最大的收益，藥物經濟學研究是一條有效的途徑，通過尋找成本和效果的理想平衡點，綜合評價藥物治療的成本與收益[6]，對降低醫療費用有獨特而明顯的作用[7]，為政策制定者在降低醫療費用的政策制定和措施落實時提供有理有力的依據。

本研究為有藥學服務參與社區高血壓康復管理的經濟學研究，是研究在以人為中心、以家庭為單位、以社區為基礎的模式下進行藥學保健服務的經濟學獲益，從患者支付角度考察成本，不但考量藥品費、診療費和檢查費等直接量化的成本，同時運用時間成本轉換方法量化時間成本；而且還分類統計不良反應支付的成本；又采用多因素分析法進行了敏感性分析。北京市從宏觀管理層面探索實施收支兩條線管理對社區衛生服務機構成本-效果的影響[8]；上海市計算了疾病細節管理過程中的物化和勞動的直接成本，對社區高血壓在非藥物綜合干預后進行成本-效果分析[9]；龍恩武等[10]對門診2-型糖尿病患者在開展臨床藥學服務前后進行成本-效果分析，是從醫院支付角度研究在醫院開展臨床藥學服務需要支付的成本及產生的效果；此三者在成本支付角度和藥學服務方法上與本研究都存在多方面差異；馬玉明[11]探討了社區衛生服務中心使用國家基本藥物復方利血平氨苯蝶啶片、美托洛爾、硝苯地平緩釋片、卡托普利治療原發性高血壓的臨床效果和經濟學效果；劉艷秋[12]統計患者支付的掛號費、藥品費和檢查費作為成本，對原發性高血壓患者分別口服硝苯地平、非洛地平和氨氯地平8周后進行成本-效果分析；兩者研究的是對目標藥物監測所進行經濟學評價，并未闡述藥學服務的方法和策略，與本研究也有很大的差別。

本研究從患者支付角度考察實施社區藥學服務產生的經濟學收益，結果顯示實施藥學服務后第6個月，觀察組和對照組的治療總有效率存在顯著統計學差異；經成本-效果比較顯示，實施藥學服務后第6個月，觀察組和對照組的成本-效果比分別為651.15和1074.80，觀察組明顯低于對照組，根據藥物經濟學原理，成本-效果比越小方案實施的意義越大，更具經濟學價值，經敏感性分析也支持這一結果。因此，以人為中心、家庭為單位、社區為基礎的社區藥學服務可以提高治療效果，降低治療成本，提高社會效益，對藥物經濟學評價的研究具有很好的實踐意義。

[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005年修訂版)[M].北京:人民衛生出版社,2006:14-15.

[2] 本月起社保繳費基數調整為6054元[N].深圳特區報,2015-07-08.

[3] 趙紅梅,賈桂香,崔廣偉.心理護理對原發性高血壓患者干預效果探討[J].中國實用醫藥,2015,10(10):235-236.

[4] 社保繳費基數今起調整為5218元[N].深圳特區報,2014-07-01.

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Economic value of pharmaceutical intervention in the treatment of hypertension in community

Chen Yongbing

Objective To explore the economic value of pharmaceutical intervention in the treatment of patients with hypertension diseases in community.MethodsIn July to December of 2015 through the investigation into the community,telephone access and Shenzhen city community health service information system,504 cases of patients with hypertension in the community of collected as the research object,according to the values of blood pressure level,comprehensive age and body mass index(BMI) factors are divided into observation group(254 cases) and control group(250 cases).Pharmaceutical intervention for 6 months,the observation group received individualized pharmaceutical care,the control group received the traditional medicine pharmacy window analysis intervention, intervention after sixth months of observation group and control group,the treatment effect of antihypertensive effect than the cost.ResultsThe implementation of pharmacy services after sixth months,the observation group costeffectiveness ratio was significantly lower than the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05); sensitivity analysis showed that the observation group was 1 per treatment unit cost is still less than the control group.ConclusionPharmaceutical care intervention can reduce the cost of treatment of hypertension in community.

Hypertension disease;Pharmaceutical care;Economics

R

A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.12.002

深圳市寶安區人民醫院，廣東深圳 518000