社區輕癥胰腺炎轉重癥胰腺炎1例臨床分析

王曉峰

310018杭州市余杭區余杭街道社區衛生服務中心

社區輕癥胰腺炎轉重癥胰腺炎1例臨床分析

王曉峰

310018杭州市余杭區余杭街道社區衛生服務中心

社區診治急性胰腺炎需正確判斷病情輕重程度，熟知急救診療方法、流程，病情嚴重或原本較輕，經治療不理想甚至病情加重的患者，應立即轉至上級醫院就診。本文對社區衛生服務中心近期接診的1例急性輕癥胰腺炎轉重癥胰腺炎患者臨床資料進行分析。

重癥胰腺炎；社區；臨床分析

急性胰腺炎是多種病因導致胰腺內胰酶激活，胰腺自身組織消化、水腫、出血甚至壞死，需要引起醫生的重視[1]。本文對1例輕癥急性胰腺炎轉重癥急性胰腺炎患者進行分析，現報告如下。

病歷資料

患者，男，45歲，因“上腹部疼痛6 h”就診。6 h前患者暴飲暴食后出現上腹痛，為持續性絞痛，陣發性加重，逐漸向后背部放射，多次惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物和膽汁。既往尚體健，否認過敏史。查體：T 37.2℃，P 89次/min，R 18次/min，BP 136/75 mmHg，腹肌緊張，上腹部存在壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，移動性濁音陰性。檢驗結果：血淀粉酶475 U/L；白細胞計數12.7×109/L，中性粒細胞0.90×109/L；超敏C反應蛋白1.28 mg/L。影像學檢查：B超：脂肪肝，膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常。臨床初步診斷：考慮為“急性胰腺炎(輕癥)”。

治療方法及病情變化：①治療方法：予以禁食、補液、奧美拉唑抑酸、奧曲肽抑制胰腺分泌、頭孢西丁預防感染等治療。②病情變化：患者病情有所好轉，但2 d后患者私自進食油膩食物，腹痛加重，彌漫到全腹，明顯腹脹，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少、色黃，煩躁不安，皮膚濕冷。查體：T 38.1℃，P 114次/min，R 20次/min，BP 87/54 mmHg，腹部膨隆伴腹肌緊張，壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音減弱，移動性濁音陽性。化驗結果：血常規：白細胞22.4×109/L，中性粒細胞0.92×109/L，血淀粉酶630 U/L，尿淀粉酶520 U/L，血糖10.8 mmol/L。腹部B超：胰腺腫大并有可疑液體區?？紤]轉成重癥胰腺炎，急轉至上級醫院治療。轉院后急查腹部CT顯示胰尾有2 cm×1 cm的液性暗區，考慮為胰腺壞死，確診為“急性胰腺炎(重癥)”，立即予積極搶救治療。

討論

急性胰腺炎的主要癥狀是上腹部疼痛。其主要病因是膽道疾病及乙醇，前者又稱為膽源性胰腺炎[2]，也是我國胰腺炎發病最主要的病因，而后者是歐美國家最主要的病因。其他致病因素還有高脂血癥、十二指腸反流等。因此，對上腹部疼痛的患者，尤其是存在飲酒、暴食、膽道疾病病史的患者需要考慮并排查急性胰腺炎。主要癥狀有持續性上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐，疼痛可放射至背部。主要臨床體征：輕者為輕壓痛，嚴重患者出現腹膜刺激征、腹水，偶見Grey-Turner征和Cullen征，有些患者可觸及腫塊。嚴重患者可出現1個或多個臟器功能障礙。

《根據急性胰腺炎診治指南(2014)》，符合以下2項，即可診斷為急性胰腺炎：①腹痛癥狀相符；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常值上限的3倍；③腹部影像學檢查符合。目前CT平掃或增強CT為診斷急性胰腺炎最快速、準確的檢查方法，但社區醫院往往沒有比設備，只能靠B超予以完善檢查。超聲檢查可顯示胰腺腫大，但僅在20%～30%的患者中存在。

社區輕癥急性胰腺炎急救治療方案：①盡快完善各項檢驗檢查，包括：血、尿常規，生化，凝血；血、尿淀粉酶；糞常規+OB；血氣分析；胸腹部X線，心電圖，腹部B超，必要時轉至上級醫院進行急查CT。②對患者的生命體征、24 h出入量進行動態監測，同時觀察腹部特征和腸鳴音。③對患者進行禁食、禁飲及胃腸減壓。④補液與營養支持：每天應補充液體2 000～2 500 mL，同時給予所需的營養物質。⑤解痙、鎮痛：疼痛劇烈時，可考慮使用哌替啶等。⑥蛋白酶抑制劑和胰酶抑制治療。⑦抑制胃酸：H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。⑧抗生素應用：針對部分易感人群(如膽道梗阻、高齡、免疫低下等)，可選擇性使用抗生素預防感染，如喹諾酮類、頭孢菌素等，防止腸源性細菌易位的發生。⑨中藥治療：理氣攻下的中藥內服、外敷或灌腸等。

對于輕癥急性胰腺炎患者，可先在社區進行觀察和治療，如病情無改善或加重，應立即轉至上級醫院進行進一步治療。另外重癥急性胰腺炎患者中部分為暴發性胰腺炎，病情進展迅速，其特征：①病情發展迅猛，呈進行性發展的多器官功能障礙(MODS)；②早期出現低氧血癥；③腹腔室隔綜合征(ACS)發生率高；④胰腺感染等并發癥發生率高；⑤胰腺損害CT評分高；⑥早期病死率高，預后差[3]。社區醫生首診接診時需要引起高度重視。

[1]袁炳斌,陳高科,陳偉鵬,等.60例急性重癥胰腺炎治療體會[J].當代醫學,2010,16(30): 98-99.

[2]JohnA.Marx,Robert S,Hockberger,RonM, Walls.Rosen's Emergency Medicine[M].北京:北京大學出版社,2013:1214.

[3]孫家邦,朱斌,張鍵.暴發性胰腺炎診斷關鍵探討[J].中國實用外科雜志,2003,23(1): 53-55.

Clinical analysis of 1 case of mild pancreatitis transfered severe acute pancreatitis in community

Wang Xiaofeng
Yuhang Street Community Health Service Center of Yuhang District,Hangzhou City 310018

The community needs to correctly judge severity degree of patients condition in the diagnosis and treatment of acute pancreatitis severity,familiar with emergency treatment process.The patients with serious illness or originally lighter but not ideal after treatment,even sicker patients due to immediately turn to superior hospital for treatment.The clinical data of 1 case of mild pancreatitis transfered severe acute pancreatitis in community health centre was analyzed.

Severe acute pancreatitis;Community;Clinical analysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.13.100