學習《醫療質量管理辦法》 促進醫療質量持續改進

——王吉善 陳曉紅 葉全富

學習《醫療質量管理辦法》 促進醫療質量持續改進

——王吉善 陳曉紅 葉全富

分析了《醫療質量管理辦法》相關章節的重要內容，認為《辦法》是《醫院評審實施細則》的升級版，是以部門規章命令的形式發布具有強制性和法規的特點，應努力落實《辦法》的各項要求，促進醫療質量持續改進。

《醫療質量管理辦法》；醫療質量；持續改進

First-author's address Institute of Hospital Management, National Health and Family Planning Commission, Beijing,100043,China

國家衛生計生委李斌主任于2016年7月簽發了《醫療質量管理辦法》令(簡稱《辦法》)，該《辦法》于2016年11月1日起開始執行。各級各類醫院在學習貫徹中認識到，新出臺的《辦法》是國家對醫院醫療質量管理提出的更高要求。2016年全國衛生計生工作會議上，李克強總理要求： “進一步提升醫療服務質量和公共衛生服務均等化水平，為推進健康中國建設做出更大貢獻”。2016年1月召開的衛生計生和醫療改革工作座談會上，劉延東副總理強調“不斷提升醫療服務質量”。因此，醫院要進一步重視與落實《辦法》中的各項內容。國家衛生計生委醫院管理研究所作為研究單位對《辦法》進行了討論與學習。

《辦法》共分8個章節，進一步明確各行政部門、事業單位、社會組織和醫療機構等在醫療質量管理領域的責任和義務，使醫療質量管理有法可依。《辦法》共48條，“醫療質量”一詞在《辦法》中出現了107次，可以說整個內容圍繞醫療質量展開?！掇k法》在第一章總則的第四條明確指出：“醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。”這一條款符合國際慣例。世界上最權威的醫院評審機構，美國聯合評審委員會的總裁Mark R. Chassin 2010年在《新英格蘭醫學雜志》上發表文章指出：“醫院為了改善自身的臨床過程及環境，改進他們的質量進而提高患者的醫護水平投入了巨大的人力物力財力。當我們看到了醫院付出了不懈努力的同時，我們同樣看到了他們努力的方向——把提高醫院質量的措施變為他們工作的重中之重，并最大限度地為患者提供優質醫療服務”。他還說為了實現此目標，我們必須堅定不移地審視現有的方法措施，摒棄無益于改善患者醫療服務質量的種種做法。唯有如此，我們才能提高醫護質量，提高醫療行業及其利益相關方的公信力。

新出臺的《辦法》使我們進一步明確了醫院管理的重心與方向，即要把醫療質量放在整個醫院管理的重中位置。在醫療改革的大潮中，把握住醫療質量這個關鍵，就會提高醫院以及醫療行業在社會中的公信力。為此，醫院的各個部門的服務要圍繞這個重心。醫院內部部門之間要服務好這個重心。要做到以臨床一線為重心，以患者為中心。正像《辦法》中第三章第十四條：“醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持‘以患者為中心’，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責”。首先，醫護人員要把臨床一線工作做到位，為患者提供連貫周到的服務。但是，做好臨床一線工作不僅是醫護人員的事，醫院的其他部門也要確保為臨床服務到位。為此，醫院內部三項服務也要到位，即醫院醫技科室為臨床一線的服務要到位，為臨床提供及時準確的檢驗、檢查、影像、病理報告及有效的藥品；二是行政管理為臨床的服務要到位，要幫助臨床協調處理一些需要多部門協作才能解決的疑難雜癥，確?；颊吣艿玫郊皶r有效妥善的診治與處理；三是后勤保障要到位，包括水電氣的供給與設備材料的使用，特別是臨床所需物資的配送要到位，不能讓護士為領物資全院跑腿。切實落實把時間還給護士，把護士還給患者的目標。

《辦法》第四章醫療質量持續改進，第二十六條：“醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進”。什么是醫療質量持續改進，怎樣才能做到與體現醫療質量的持續改進，在維基網站上有這樣一段話，原話是：“Continuous improvement：Continuous improvement is an ongoing effort to improve products, services or processes. These efforts can seek “incremental” improvement over time or 'breakthrough' improvement all at once”。這段話翻譯成中文的意思是：持續改進就是要不間斷的努力改進我們的產品、服務與流程。這些努力貫穿工作的整個過程，尋求的是改進數量的增加或者是根本的突破性的大改變。我們與有關國際評審的專家討論了這句話的含義，是否也可以理解為從量變到質變的過程。他們認為這種理解也是正確的。問題是醫院的產品、服務與流程包括些什么，院長們是怎么認識的，經過多次討論已經達成共識。

醫院產品的種類很多，檢驗報告就是檢驗科的產品，影像科的報告就是影像科的產品，病理科的報告就是病理科的產品，當然藥品的質量更為重要如此等等。這些產品質量好壞直接影響臨床的診治質量。臨床一線的產品是什么，就是每一次的診治過程、每一份病歷、每一臺手術。如產科的產品就是接生的孩子。這也就是為什么，孕婦在懷孕20周左右就要建立注冊登記定期檢查，為的是保障生產前胎兒的質量，避免先天出生缺陷；分娩時的質量控制是關鍵環節，要采用一切措施避免產時的生后窒息、羊水吸入、各種產傷的發生；生產分娩后的圍產期保健、42天的回訪等措施保障嬰兒早期的發育。這就是事前、事中與事后的三個階段的質量控制。檢驗部門的質量控制也是如此，即檢測前的質量控制，檢測時的質量控制，檢測后的質量評價。手術更是如此，術前的風險評估、手術方案的設計或討論；手術時的質量控制，手術的實施、血壓心率的監測觀察、失血的情況、麻醉師的配合等；手術后的神志、血壓、心率、傷口、疼痛等的觀察訪視必不可少。在《辦法》中這些內容已列入十八項核心制度之一。這就是質量控制三階段、三環節，也稱質量控制三部曲或三個維度。醫院日常工作都存在這三個階段的質量控制。這些制度規范落實到位，才能保障各部門各環節的質量。質量是要花費成本的，實施三階段的質量控制，就是要把事情一次做好，這樣就節約了成本；如果出現了差錯，比如誤診、誤治、感染、意外、失誤等，就降低了質量也增加了成本。

《辦法》第四章醫療質量持續改進，第二十九條：“醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受”。醫院的服務比一般的服務行業復雜的多。但大體上可分五大類，首先是醫療服務，其次是護理服務，還有餐飲服務，賓館服務，咨詢服務等許多服務。如何改進各項服務，特別是關注患者的體驗與感受是當前醫院服務不可忽略的問題，也是做好醫院服務的新趨勢。國際上特別是發達國家普遍都建立了“醫院消費者對醫療服務提供者和醫療服務系統的評估體系”——《Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems(HCAHPS)》(簡稱：《評估系統》)。這個系統著重強調了患者就醫體驗與患者對醫療服務提供方如醫院服務的滿意度。2013年《新英格蘭醫學雜志》1月17日發表題為《患者體驗與服務效果》的文章。作者簡述了《評估系統》中有代表性的問題，包括醫生護士服務是否以通俗易懂的語言與患者溝通，患者是否理解或感受到這種服務，患者是否能了解出院后的醫療計劃等。美國JCI評審委員會總裁兼CEO Paula Wilson女士應用HCAHPS評估系統進行了調查，她對如何減輕患者疼痛、改善就診環境、減少噪音、服務的及時性、改進與患者的溝通等32項調查做了總結，并于2013年9月在蘇格蘭ISQua國際會議上做了題為“醫療技術造成的傷害不是最后的結果，應該更加關注對患者心理造成的傷害”的大會發言。

《評估系統》的另一層廣泛的含義是，醫院消費者不僅包括患者還包括患者的家屬與醫療費用的出資方；醫療服務提供者不僅包括醫生護士還包括醫院所有為患者提供間接服務的全體員工；醫療服務系統不僅包括醫院的工作人員還包括醫院行業所有相關人員。正像《辦法》中第一章總則第五條指出的，醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。這段話更貼切地表述了質量所涵蓋的廣泛范圍。醫療消費不同于一般的消費，是比較復雜的消費，消費者與提供者角色也是隨時轉換的，因為醫生也是人，是人就會生病，因此兩者的利益是一致的。在醫療消費中雙方的互相理解、密切的配合、互相信賴的人際關系、和諧融洽的氛圍是創造高質量優質服務的必不可少的環境與條件。

《辦法》中第二十一條提到優化門急診服務流程。我國是人口大國，2015年門急診量達到76億人次，是世界上第一大的醫療市場。特別是大型綜合醫院，單個醫院的門診量門庭若市，有的可達700多萬人。大型綜合醫院如何減少環節、簡化程序、優化服務流程是醫院管理者必須思考的。因為，醫院流程多種多樣，診療有流程、出入院有流程、手術有流程、麻醉有流程、給藥有流程、檢查有流程等等。目前，醫院開展的多種形式的分時段預約診療服務就是在改善流程。預約就是一種約定，醫患雙方都要遵守約定。預約特別是在大型綜合醫院減少了患者等候時間，改變了候診3小時，看病3分鐘的傳統醫療服務模式，患者提前5分鐘到醫院能就看到大夫。這樣大大的改善了患者的就醫體驗。

從上述的討論分析可以看出，醫院要提高醫療服務質量，要改進的工作方方面面，怎么做才能是持續改進，正像《辦法》中第二十六條指出的：“醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度”。只有全員參與才能實現一個環節與一個環節的改進，一個小組與一個小組的改進，這就是體現了量的增加，持之以恒就會看到了顯著變化?！掇k法》第八章附則第四十七條指出：“為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理(TQC)、質量環(PDCA循環)、品管圈(QCC)、疾病診斷相關組(DRGs)績效評價、單病種管理、臨床路徑管理，應當還有根因分析(RCA)與失效模式與效應分析(FMEA)等”?！掇k法》中指明的這些措施方法，管理者應該學會應用與比較熟練的掌握。

我們比較了《辦法》第四章“醫療質量持續改進”與《二、三級綜合醫院評審標準實施細則(2011-2012版)》(簡稱《細則》)第四章“醫療質量安全管理與持續改進”的兩者題目基本一致，內容也基本一致。我們認為，《辦法》是《細則》的升級版，以部門規章命令的形式發布帶有強制性，具有法規的特點?！都殑t》是落實《辦法》的有效工具。因此，應深入學習領會《辦法》的精神，將醫療質量持續改進落到實處，努力落實《辦法》提出的醫療質量持續改進的各項要求。

[1] 國家衛生和計劃生育委員會.醫療質量管理辦法[S].2016-07-01.

[2] 衛生部辦公廳.衛辦醫管發〔2011〕148號 關于印發《三級綜合醫院評審標準實施細則 (2011 年版)》[S].2011-02-23.

[3] 衛生部辦公廳.衛辦醫管發〔2012〕57號 關于印發《二級綜合醫院評審標準(2012 年版)實施細則》[S].2012-05-31.

[4] 王吉善,陳曉紅,王圣友,等.住院患者服務滿意度調查與分析[J].中國護理管理,2014,14(9):20-21.

[5] Mark R. Chassin, Jerod M. Loeb, Stephen P.Schmaltz,et al. Accountability Measures — Using Measurement to Promote Quality Improvement[J].N Engl J Med,2010，363:683-688.

[6] Wikipedia Continual improvement process，This page was last modified on 8 September 2016.

[7] ASQ: Learn About Quality — http://www.asq.org/learn-about-quality/continuousimprovement/overview/overview.html.

[8] Jump up ^ "Operational Excellence". Flevy. Retrieved 20 May 2015.

[9] Jump up ^ "Continuous Improvement". American Society for Quality. Retrieved 20 May 2015.

修回日期：2017-02-14

責任編輯：劉蘭輝

Learning the "Medical Quality Management Measures" and Implementing the Continuous Improvement of Medical Quality/

WANG Jishan,CHEN Xiaohong,YE Quanfu.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):79-81

The important contents of the relative sections of the "Medical Quality Management Measures" were analyzed. The “Measures” is considered as the upgraded version the “Implementing Rules for Hospital Evaluation”, which was released in the form of law, and had mandatory and the characteristics of regulation. Efforts should be made to carry out the requirements of the "Measures" to promote the continuous improvement of medical quality.

"Medical Quality Management Measures"; Medical Quality; Continuous Improvement

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.26

2017-01-06

王吉善 陳曉紅 葉全富 國家衛生計生委醫院管理研究所 北京 100043

王吉善：國家衛生計生委醫院管理研究所專家咨詢中心副主任

E-mail：wangjishan@vip.sina.com