基于電子病歷的病案質量實時控制實踐*

——孫 木 周穎明 胡 炯 吳益平 魏凌云

基于電子病歷的病案質量實時控制實踐*

——孫 木 周穎明*胡 炯 吳益平 魏凌云

電子病歷的廣泛應用，實現了病案質量管理從專家審核到計算機自動控制階段的過渡。從病案質量的時限控制、依賴控制、數量控制、智能提醒等4個方面，論述了目前電子病歷存在的問題及解決的措施，實現了病案質控工作從“事后把關”到“過程管理”的轉變，提升了病案管理水平。

電子病歷；病案；質量；實時；控制

First-author's address Rui Jin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai, 200025, China

病案不僅是法律和保險的重要依據，也為醫療、教學和科研提供珍貴的原始資料[1]。在電子病歷廣泛應用的當下，復制、粘貼和病歷模板的引用成為病歷書寫的主要手段，造成病歷質量再度下降，差錯發生率遠高于手寫病歷[2]。對電子病歷病案質量管理和質量控制的研究，成為醫院管理者的關注重點[3]。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院在電子病歷上實現了時限控制、依賴控制、數量控制和智能提醒等4項在線控制手段，使常見病歷質量問題不再發生。

1 時限控制，確保病歷按時完成

傳統病歷書寫時間控制多以計算機自動計算病歷書寫時間與參照時間之間的時間差是否在《病歷書寫基本規范》規定時間范圍內，判斷超時，系統自動提醒醫生盡快完成書寫，醫院質量控制部門在后臺監控。此方式的弊端在于：一是計算機對病歷是否完成書寫不能自動判斷；二是患者入院后，醫生可以集體導入一份標準病歷，在入院第一時間，該患者從入院到出院的病歷在同一時間全部完成。為保證病歷質量，該院將超時監控改為時限控制和違規監控兩個模塊，分開管理，既保證病歷不產生錯誤，又可以對違規者進行監控和處罰。

如：入院記錄，要求在入院后24小時內完成。確定“入院時間”為患者入院的床位確認時間，要求在患者到病房后，病房護士點擊電腦床位標識確認。入院記錄書寫完畢，文檔提交保存時，計算機自動計算“間隔時間”=“記錄時間”-“入院時間”。如果“間隔時間”≥1 440分鐘，系統提示“入院記錄應在入院后24小時內完成，目前超時”，不予保存。如果“間隔時間”≤0分鐘，提示“入院記錄記錄時間不可早于入院時間”。

又如：手術記錄，要求術者于術后24小時內完成。要求在保存手術記錄時計算“間隔時間”=“記錄時間”-“手術結束時間”。因手術結束時間為“手術單”中的手術結束時間，但手術室錄入手術單時間延時，造成手術結束后立刻完成手術記錄時，系統無法提取到手術結束時間，只能在保存出院小結時判定手術記錄是否超時。如果超時，提醒修改。

根據原衛生部要求，以下記錄需要進行時限控制：再次或多次入院記錄，24小時內入出院記錄，24小時內入院死亡記錄，首次病程錄，主治醫師首次查房錄，搶救記錄，接班記錄，轉入記錄，術后首次病程記錄，階段小結，死亡記錄，死亡病例討論記錄等。

2 依賴控制，避免病歷書寫順序錯誤

傳統防止病歷書寫遺漏的方法多為電子病歷提醒和督查人員在線或事后督查。其弊端在于：一是提醒項目過多，醫生逐項閱讀可能性不大；二是事后監管需大量人力，且收效甚微。對此，該院采取了以下方法：

一是在提醒模式中加入電子簽名確認。如下達“手術申請單”，系統自動提示手術前需要完成的工作。各選項回答為“否”，“手術申請單”無法保存；回答為“是”或“不需要”，系統要求輸入工號密碼。如果在督查時發現術前有未完成事項，可對勾選確認的醫生進行處罰。

二是按照病歷書寫順序環環相扣。如未完成“首次病程記錄”，不可書寫“主治醫師首次查房記錄”；未完成“轉出科記錄”，不可書寫“轉入科記錄”；未完成輸血前必要檢查，不能下達輸血醫囑；有輸血必須有“輸血反應記錄”等。這種方式能夠保證病歷書寫順序正確，但不能完全防止遺漏。如系統設定“不書寫轉出科記錄，就不能寫轉入科記錄”，要求轉入科督促轉出科盡快完善病歷，但在督促無效時，轉入科只能放棄書寫轉入科記錄，造成兩個記錄同時缺失。要彌補此問題，只有通過數量控制來完成。

3 數量控制，防止文書缺失

數量控制即病案文書自動清點，其質控發起節點是病歷書寫的最后一個環節。該院實現了病歷首頁全打印，故在打印病案首頁時發起文書清點，文書清點不通過，鎖定病案首頁，可填寫，不可打印。

清點內容如：“首次病程錄”=1次；住院天數≥48小時，則“主治醫師首次查房錄”≥1次；住院天數≥168小時(7天)，則“主任醫師查房記錄”≥1次；“接班記錄”次數=“交班記錄”次數；轉科次數=“轉出科記錄”次數=“轉入科記錄”次數；“領血單”(不包括手術室領血)完成的，“輸血反應記錄”≥1次；輸血次數=“輸血反應記錄”個數；有手術申請單，并有手術開始和結束時間的，“術前小結”≥1次；術后8小時，判斷未出院、未死亡，“術后首次病程錄”=1次；術后48小時，判斷未出院、未死亡，“術后次日記錄”=1次；“出院記錄”=1次；“出院小結”=1次；患者死亡，“死亡記錄”=1次，“死亡病例報告卡”=1次等。

病歷中有些文書是單頁打印的，如入院記錄、術前討論和術前小結、手術記錄和有創操作記錄等，這部分文書經常會漏打印。因此，計算機系統設置電子病歷待打區有文件，不允許打印病案首頁。

有些文書的清點需要根據收費邏輯完成。如，有“有創操作”，要寫有創操作記錄。若想保證不缺失，必須在收費代碼上選擇所有的有創操作收費名稱，在文書清點時，系統自動搜索賬單上是否有“有創操作”收費項目，每收費1次必須對應1次“有創操作記錄”。

4 智能提醒，保證病歷內涵質量

病歷內涵質量的管理信息化，通常做法是完成結構化病歷和智能提醒。由于各醫院電子病歷模式的局限，很多醫院無法做到多層邏輯推斷，不能完成真正意義上由知識庫輔助支撐的結構化病歷。但多數醫院的電子病歷可以支持智能提醒。該院在電子病歷產生差錯的重點環節完成了智能提醒，效果明顯。如：《病歷書寫基本規范》要求大型檢查要寫明指征，為防止病程記錄遺漏，計算機自動判斷醫囑中有CT、MRI、DSA、核素檢查等項目，電子病歷系統自動提示“大型檢查需寫明指征”；醫生下達告病重醫囑，系統自動提醒需連續3天書寫主任(副主任)醫師查房記錄。

病理報告發出的提醒是診斷質量的重要環節。有病理報告未發出的病案首頁，系統自動標識待確認首頁，病理科病理報告發出后，電子病歷系統自動提醒醫生再次確認病案首頁診斷，并填寫病理形態和腫瘤編碼。

5 小結

病案質量的時限控制、依賴控制、數量控制和智能提醒，實現了從“事后把關”到“過程質控”的轉變，將部分病案差錯消滅在萌芽狀態。通過此方法，除部分內涵質量缺陷外，大部分病案質量缺陷可以不再發生。該院3年的實踐證明，基于電子病歷的病案質量實時控制使得病案質量得以提升，2015年兩次位于上海市病案質控檢查結果排行第一位。

[1] 鄭萬松,袁 軍,陳 嫻, 等. 病案質量管理系統的設計與研究[J].中華醫院管理雜志,2013,29(12):942-943.

[2] 念華明. 電子病案應用中存在的問題與改進措施[J].中國病案, 2012,13(7):18-19.

[3] 厲偉民, 陳 翔, 李斐銘, 等. 基于電子病歷系統的臨床醫療質量實時控制[J].中華醫院管理雜志, 2012,28(5):347-351.

責任編輯：吳小紅

The Construction of Real-Time Controlling System of Medical Record Quality/

SUN Mu,ZHOU Yingming,HU Jiong,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):35-36

Electronic Medical Record System has been widely adopted, which make medical record quality management developed from expert-audit into computer automatic control stage. Problems and related resolutions were discussed from four aspects of deadline control, sequence control, missing item control, and intelligent awake system. By the transformation from afterwards audit to process control, the management level of medical records was improved.

Electronic Medical Record; Medical Record; Quality; Real Time; Control

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.12

上海申康醫院發展中心“醫療安全監控系統”項目，項目批準號：SHDC2011615

2016-07-21

孫 木 周穎明*胡 炯 吳益平 魏凌云 通信作者：周穎明 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 上海 200025

周穎明：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院眼科副主任醫師

E-mail：zhouyingming1967@sina.com