公立醫院運用醫保政策加強經濟運行管理

吳迎春，吳玉雪

昆明醫科大學第二附屬醫院，云南昆明 650101

公立醫院運用醫保政策加強經濟運行管理

吳迎春，吳玉雪

昆明醫科大學第二附屬醫院，云南昆明 650101

醫療保險是社會保障體系的重要組成部分，隨著醫療體制改革和“全民醫保”的到來，不斷提高醫療水平、保障醫療安全、提升醫療效率、加強經濟運行管理，使醫院在醫改浪潮中始終占領先機的重要途徑。該文對該院運用醫保政策加強經濟運行管理所采取的若干措施以及取得的成效進行了深入研究和探索，并總結了經驗，對公立醫院當前的實際工作具有一定的參考和借鑒意義。

醫療改革；醫療保障；醫保政策；醫保支付方式；經濟管理

醫療保險是社會保障體系的重要組成部分，隨著“十三五”衛生與健康規劃中提出對醫改的要求和“全民醫保”的到來，使公立醫院清醒地認識到，醫療保險在經濟運行管理中起到的指揮棒作用將越來越突顯，如何認真研究并執行好醫保政策勢在必行。

1 目前云南省推行的醫保政策

云南省政府、昆明市政府制定并出臺了在省本級城鎮職工、昆明市城鎮職工、昆明市城鎮居民中實行以總額預付、病種結算為主的多種付費方法的醫保政策。由醫保中心確定醫保核定總額，實行“總額核定、按月預付、服務考核、年度清算”的結算辦法，即總額核定制。年終實行“超支分擔，結余獎勵”的原則進行清算，超支部分由省醫保中心及醫療機構各自承擔50%，結余按一定比例給予獎勵。

同時規定了進入結算的病種的名稱、費用標準，每月實行“超標不補，結余留用”的結算方式，即病種結算制。省醫保中心共推行了75個病種的結算，昆明市醫保中心共推行了109個病種的結算。每個病種對應衛生部統一的ICD編碼和云南省的病種費用標準。

2 醫院面臨的問題及原因

在云南省和昆明市新出臺的醫保政策背景下，醫院普遍面臨的問題有：核定的醫保總額低于發生的住院費用，同時醫保推行的病種費用標準低于發生的住院費用，醫療機構不進行單病種結算，擠占了醫保核定的總額，使得總額更加緊缺，會出現推諉和拒收醫保病人的現象。

產生上述問題的原因有：一方面，云南省的三醫聯動改革步調不一致，藥品流通體制、價格機制、采購機制的改革落后于醫保體制的改革，藥占比高，單靠醫保改革付費方式，難以降低患者人均醫療費用，給醫院帶來很大的控費壓力。另一方面，定點醫療機構精細化管理水平低，臨床路徑推行不力，醫療行為和住院費用收取不規范；過度使用高價藥品、輔助性藥品，造成不合理用藥的現象，助推了醫療費用的過快上漲。這些問題不僅加大了醫療安全的風險，而且在藥品實行零差價的政策引導下，醫院不僅無任何經濟利益，而且輪為藥品商的打工仔。

3 采取的措施

該院是一所綜合三級甲等醫院，醫保政策的出臺及醫療費用支付方式的改革對該院的經濟管理水平提出了更高的要求，因此采取了以下幾項措施。

3.1 加快推進臨床路徑管理

2013年該院正式實施臨床路徑管理，成立臨床路徑管理委員會，院長任組長，由相關臨床科室專家組成專家組，對該院開展的病種參考原衛生部出臺的病種臨床路徑指南逐一進行分析梳理，制定出符合該院實際情況的病種臨床路徑標準，醫務人員遵循標準進行檢查、手術、治療、護理等醫療服務。

2016年該院在醫保付費方式改革的推動下，加快了推進臨床路徑實施的步伐，進一步提高了醫生診療行為的精細化、標準化、程序化水平，減少了治療過程中的隨意性和過度醫療行為，提高了醫療資源的使用效率，強化了臨床治療的風險控制。

到2016年，該院已在33個臨床科室實施了126個病種的臨床路徑管理，實施路徑管理的患者例數達到9 200例。

3.2 加強輔助性、營養性等高價藥品的監控管理

2015年該院制定了《醫院輔助性、營養性高價藥品的使用管理規定》，規定中列出了輔助性、營養性高價藥品的名單，每月將進入排名前20位的藥品隨機抽取門急診處方50張、住院病歷30份，由點評專家團隊對用藥適應證、藥物選擇、用法用量、藥物相互作用、配方禁忌等進行適宜性點評，點評不適宜率大于10%的用藥責任科室和責任人進行通報批評，責令整改，連續3個月被點評的藥品，將通知暫停使用。

2016年10 月，由于違反了《醫院輔助性、營養性高價藥品的使用管理規定》，胸腺五肽注射液、注射用核糖核酸II和注射用復方三維B 3種藥品暫停使用。經過努力，該院2016年與2015年相比，排名前20位的藥品中輔助性、營養性高價藥品的使用種數由5個下降為4個，金額占藥品總金額的比例呈下降趨勢。

3.3 實施科室醫保費用額度管理

該院將云南省、昆明市醫保中心核定的醫保總額分配到各臨床科室，實施臨床科室醫保費用額度管理。

3.3.1 分配過程 ①預留調控金額。將醫保中心核定的醫保總額預留10%作為醫院宏觀調控，支持特殊因素分配和部分科室醫保費用超額度的調控。調控金額=醫保總額×10%。

②計算分配率。分配率是醫保中心核定給醫院醫保總額本年與上年的比率，比率大于1，說明該年的醫保總額比上年增加，小于1，說明減少。分配率=該年醫保總額/上年醫保總額。

③計算科室醫保費用額度基數。科室上年分配到的醫保費用額度乘以分配率即為科室該年醫保費用額度基數。科室該年醫保費用額度基數=上年科室醫保費用額度基數×分配率。

④特殊因素分配。在分配額度時，必需考慮兩個特殊因素。一是急危重患者因素，因為急危重患者比擇期患者更急需醫療就治。經過測算，醫院將科室急危重人次進行從高至低的排序，將排名前10位的兒科、燒傷科、急診科、神經外科、胃腸外科等科室，在科室醫保費用額度基數上多分配10%。二是學科影響力因素，由于該院部分學科對地州的市場影響力不高，患者主要來源于昆明市周邊地區，因此醫院將云南省本級城鎮職工、昆明市城鎮職工、昆明市城鎮居民的醫保患者占住院患者比率達70%以上的科室，在科室醫保費用額度基數上多分配8%。

⑤計算科室醫保費用額度。科室醫保費用額度=該年醫保費用額度基數+特殊因素分配。

3.3.2 監管及獎懲措施 醫保辦每月對科室醫保費用額度的使用進度進行監控，使用進度過快及時提醒，防止超額度。醫院將科室醫保費用額度執行情況與年終績效考核掛鉤，超支扣分，結余獎勵。該舉措充分調動了科室控費的積極性。

3.4 實施科室病種結算管理

該院同步實施了科室病種結算管理，出臺《醫療保險病種結算管理辦法》，目的是提高進入病種結算的種類和患者例數，將省、市醫保中心核定的醫保總額更多的留給急危重患者和非病種結算的患者。

3.4.1 規定病種準入條件 要求臨床科室將附合準入條件的病種嚴格按醫院制定的臨床路徑規范診療，并將費用控制在省市醫保中心規定的標準以內。

3.4.2 分解費用，控制標準 該院將省市醫保中心出臺的病種，按該院制定的臨床路徑的診斷依據、診治流程、規范操作、重點醫囑、重點護理，逐一進行分析，在確保醫療安全的前提下，剔除不必要的藥品、耗材的使用，制定用藥范圍和耗材使用目錄；簡化流程，縮短平均住院天數，加快病床周轉，提高醫療效率；明確病種收費項目，將病種醫療費用控制在醫保中心規定的費用標準以內，確保病種費用不超標，給臨床科室切實可行的收費指導。

3.4.3 制定獎懲措施 ①符合病種準入條件沒有進入病種結算的醫療費用不計入科室收入；②醫療費用與病種結算標準之間的差額，實行“結余歸科，超支科擔”的辦法。

3.4.4 制定監管辦法 由醫務處每月對臨床科室病種準入條件和臨床路徑進行審核，醫保辦對病種費用與病種結算標準之間的差額進行計算，財務處依照獎懲措施進行獎罰。

4 取得的成效

經過1年的努力，該院運用醫保政策加強經濟運行管理取得了顯著成效。

①醫保費用額度和病種結算管理辦法的實施，進一步提高了醫院的精細化管理水平，加快了臨床路徑實施的步伐，充分調動了全院科室、職工參與醫保資金管理的積極性和主動性。2016年與2015年相比，該院醫保結算費用和住院人次明顯增長。其中，病種結算費用和結算人次的增長高于總額預付的增長。

②醫院加強了對輔助性、營養性高價藥品的管控，對病種費用的分解，降低了高價藥品、耗材的不合理使用，使醫療收入結構得到進一步優化，藥品比和耗材比明顯下降。

③進一步提高了醫療效率，在人財物原有基礎上，收治了更多的患者，2016年業務量、醫療收入增長超過10%，平均住院天數下降0.9 d，百元醫療收入所消耗的費用下降2.5%。

④醫保中心和患者的醫療負擔得到控制，在住院患者增加的基礎上，2016年次均住院費用下降300元，一定程度上實現醫保中心、患者、醫院三方共盈。

醫保政策和醫療費用付費方式的改革永遠在路上，總額核定制和病種結算制的實施，目的是控制醫療費用的不合理增長。云南省、昆明市醫保中心正在研究和制定按疾病相關組（簡稱DRGS）付費的支付方法，這種付費方法將會與醫療質量、醫療水平、醫療安全密切相關，全方位考驗醫療機構的管理水平和診治能力，對醫療機構提出了更高的要求。該院積極準備、蓄勢待發，爭取進入第一批試點，搶占先機，領跑全省。

[1]中國政府網.李克強主持召開國務院常務會議通過“十三五”衛生與健康規劃部署今后五年深化醫藥衛生體制改革工作[EB/OL].2016-12-21[2017-9-1].http://www.gov.cn/guowuyuan/gwycwhy/20161221C38/.

[2]云南省醫療保險基金管理中心.云南省醫療保險基金管理中心關于印發＜2016年省本級城鎮職工基本醫療保險住院費“總額預付、按月撥付、服務考核、年度清算”結算辦法＞的通知[Z].云醫保〔2016〕2 號.

[3]云南省醫療保險基金管理中心.云南省醫療保險基金管理中心關于鼻中隔偏曲等30個病種實行按病種結算的通知[Z].云醫保〔2016〕14 號.

R197.1

A

1672-5654（2017）11（b）-0098-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.32.098

吳迎春（1969-），女，云南昆明人，本科，高級會計師，研究方向:醫院經濟管理，醫保管理。

吳玉雪（1989-），女，云南麗江人，碩士，中級審計師，研究方向:醫院經濟管理，醫保管理，E-mail:470870780@qq.com。

2017-08-13）