社區全科醫師常用的小兒急救知識

陳埃清

100070北京市朝陽區管莊第二社區醫院

社區全科醫師常用的小兒急救知識

陳埃清

100070北京市朝陽區管莊第二社區醫院

隨著全科醫學的日益深入，社區就診人數明顯增多。在全科急診中經常遇到需要及時處置的急診患兒，最常見的小兒急癥有小兒高熱、小兒驚厥、兒童疫苗接種嚴重不良反應、門診輸液反應等。處置不當，極易引發醫療糾紛。有必要探討、突出實用性、可操作性強的處置方案，為臨床提供幫助。

社區；全科醫師；急救；兒童

在日常的診療活動中，經常會遇到兒科急診患兒。最常見的有小兒高熱、小兒驚厥、預防接種異常反應、小兒輸液反應等。如果能夠及時、恰當地處理，就能為保證患兒生命安全和及時轉診贏得寶貴時間。目前就這方面的資料較少，且多為理論性的，具體處置方法較少。有必要探討具體、實用處置方法，以便于臨床應用。

小兒高熱、超高熱的緊急處置

小兒體溫≥39℃，須立即處理。因小兒神經系統發育不完善，高熱會引起驚厥。常用的降溫方法有藥物降溫法和物理降溫法。因小兒年齡不同，退熱方法就不同。

藥物降溫：關于≤3月齡的嬰兒是否應用退熱劑，未檢索到相關的研究，建議物理降溫。＞3月齡的兒童首先考慮口服布洛芬口服液5～10 mg/(kg·次)或口服對乙酰氨基芬10～15 mg/(kg·次)；發熱不退時，每4～6 h口服1次，每天不超4次；對嚴重持續高熱，建議采用退熱劑對乙酰氨基芬與布洛芬每4 h交替口服，療程不超過3 d[1]。

物理降溫：首選溫水浴，要求室溫在25～30℃，水溫在30～40℃為宜。其次用退熱貼，酒精擦浴容易發生酒精中毒，目前不建議用。物理降溫一般適用于低中等度發熱或協助藥物退熱。

腎上腺皮質激素一般不用于降溫。除非疾病危重狀態、細菌感染再使用強有力的抗生素，且為偶爾用[2]。病因不明確者及時轉院。

小兒驚厥的急救

小兒驚厥是小兒最常見的急診癥狀，不管由何種原因引起，其搶救的關鍵是止驚。

一般處理：平臥，頭向側位，清除呼吸道分泌物。吸氧，建立靜脈通道。

藥物控制抽搐：1次驚厥發作＜5 min，自行緩解可不用止驚藥。若抽搐時間＞5 min或抽搐嚴重，首選快速止驚藥物。在未建立靜脈通道之前，可選用安定注射液灌腸，0.5 mg/kg，一般不超5 mg，或選用10%水合氯醛溶液灌腸，每次50 mg/kg?；蜻x咪唑達侖肌注，0.3 mg/ (kg·次)，總量每次＜10 mg：建立靜脈通道后首選靜推安定注射液，其靜脈注射劑量0.3～0.5 mg/(kg·次)；最大劑量，嬰幼兒不超3 mg/次，兒童不超5 mg/次。靜推速度≤1 mg/min，抽止藥停。安定注射液用生理鹽水或葡萄糖溶液稀釋會產生渾濁，但不會影響藥效和安全使用[3]。因安定注射液肌內注射藥效差，吸收慢，不主張肌內注射。靜注安定注射液1～2 min起效，20 min代謝完畢，30 min可重復應用。若抽搐時間較長者或反復抽搐者持續30 min以上，可用丙戊酸鈉15 mg/ kg緩慢靜脈注射，持續至少5 min。然后1 mg/(kg·h)靜脈滴注維持[4]。注意：靜推安定速度過快，易引起呼吸抑制。對于驚厥持續狀態及驚厥病因不清者，應及時轉往上級醫院。

小兒疫苗接種嚴重不良反應

小兒疫苗接種是預防感染性疾病最有效的手段之一，隨著預防接種廣泛開展，其不良反應發生率也增高。過敏性休克是其最嚴重的反應。

迷走神經血管性暈厥(俗稱暈針)：在注射疫苗后數分鐘內發生，輕者感覺心慌、輕度惡心等，短時間內可恢復。重者面色蒼白，心跳加快，惡心、出冷汗，有時失去知覺。立即使患兒平臥，抬高下肢，松解衣領，可針刺人中及合谷穴。輕者可喂溫開水或糖水。重者吸氧，靜點葡萄糖，進一步觀察。與過敏性休克的主要鑒別點：迷走神經血管性暈厥血壓下降的同時心率不增快；過敏性休克在血壓下降的時候心率增快，脈搏細弱；迷走神經血管性暈厥皮膚表現為蒼白、濕冷。過敏性休克皮膚表現為潮紅、紅色斑丘疹、風團塊疹。

疫苗的過敏反應：①皮膚黏膜過敏反應：表現為手足心癢、皮膚潮紅、風團塊疹。②休克：意識不清、面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降、脈搏細數。③呼吸系統表現：呼吸急促、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀。④消化系統表現：腹痛、惡心、嘔吐、大小便失禁。

根據臨床表現的不同，采取不同的療法。①只表現為皮膚、黏膜反應：立即注射地塞米松0.3～0.5 mg/kg、苯海拉明注射液0.5 mg/kg。盡快建立靜脈通道，抽腎上腺素半支備用，觀察病情變化。②若發生休克或呼吸系統表現或消化系統表現等：立即用1‰腎上腺素(0.01 mg/kg)最大量0.3 mg[5]；根據病情輕重選擇不同的給藥途徑，藥物吸收速度為靜脈注射＞肌內注射＞皮下注射。吸氧、建立靜脈通道。快速靜滴生理鹽水，靜滴地塞米松、肌注苯海拉明(劑量同前)，心電監護等，呼120轉院。若經以上處理不見好轉，20 min后可以再次肌注腎上腺素，做好氣管插管及心肺復蘇準備。

輸液反應：在輸液的過程中可能發生的各種不良反應，可表現為皮疹、畏寒發熱、頭痛、嘔吐等癥狀。嚴重者可出現昏迷、血壓下降、休克、呼吸衰竭等，導致死亡。①血清樣反應：主要表現為蕁麻疹，嚴重者表現為神經血管性水腫、喉頭水腫。最常見青霉素類過敏。立即停止原有輸注的液體封存備查，換其他液體。立即肌注腎上腺素(1‰0.01 mg/kg，最大量≤0.3 mg)、肌注苯海拉明(0.5～1 mg/kg)；靜脈滴注維生素C及地塞米松(0.3～0.5 mg/kg)；呼120準備轉診。②發熱反應：為輸入致熱原所致。表現為畏寒、寒戰、高熱伴脈速甚至驚厥。立即停止輸入原液體并封存備查，換輸其他液體。靜脈滴注地塞米松(0.3～0.5 mg/kg)，高熱者口服布洛芬(5～10 mg/kg)或對乙酰氨基酚退熱。③過敏性休克：臨床表現及體征與疫苗異常反應引起的過敏性休克處理程序一致，不再贅述。④心力衰竭、肺水腫：主要原因為輸液速度過快，短時間輸注過量的液體，循環負荷過重。在一般的情況下，液體輸注速度1～2滴/(kg·min)，除非腹瀉、擴容等情況需快速補液。當輸液發生肺水腫、心力衰竭時，立即停止輸液，給予吸氧、強心、利尿、擴血管處理。⑤嚴重輸液反應引起的腦水腫表現為呼吸節律不整或呼吸暫停，及肌張力增高、煩躁、意識不清等腦水腫癥狀。可靜脈推注654-2(0.2～0.4 mg/kg)。目的：縮短寒戰期，減少超高熱及腦水腫的發生。靜推地塞米松(0.5～1 mg/kg)，防止超高熱，預防腦水腫。治療腦水腫應靜點甘露醇及速尿。輸液患兒可能出現輸液反應，須做好“三查七對”及由專人負責。

綜上所述，小兒高熱、小兒驚厥、預防接種異常反應、輸液反應等是社區醫院最常見、最易發生的兒科急、危癥，需要緊急救治，也是發生醫療糾紛的常見臨床事件。在全科醫療實踐中須加強各科專業知識學習，特別是常用急救知識的學習。

[1]王藝,萬朝敏.中國0～5歲兒童病因不明的急性發熱診斷處理指南[J].中華循證兒科雜志,2008,3(6):5.

[2]楊作成,陳翔.兒科疾病專輯[M].北京人民衛生出版社,2013:172.

[3]胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].北京:人民衛生出版社,2002:2514.

[4]王藝.熱性驚厥診斷與治療專家共識[J].中華兒科雜志,2016,54(10):723.

Pediatric emergency knowledge commonly used in community general practitioners

Chen Aiqing
Guanzhuang Second Community Hospital of Chaoyang District,Beijing City 100070

With the deepening of general practice,the number of community visits increased significantly.In the emergency department,emergency children is frequently encountered and need to deal timely.The most common pediatric emergencies include high fever,convulsions in children,severe adverse reactions in children,and transfusion reactions.Improper handling will lead to medical disputes easily.It is necessary to explore the practical and operational solutions to provide help for the clinical practice.

Community;General practitioner;First aid;Children

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.13.2