不同所有制醫院醫療質量差異比較與思考

何金露 陶紅兵 林小軍 肖 婷 蔡 苗

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不同所有制醫院醫療質量差異比較與思考

何金露 陶紅兵*林小軍 肖 婷 蔡 苗

目的 比較不同所有制醫院的醫療質量差異，探討其政策參考價值。方法 總結國內外相關實證研究文獻。結果 現有研究針對不同所有制的醫院質量差異并無定論。結論 我國政府應當為社會資本辦醫創造更加公平的發展環境，建立完善的醫療服務質量標準，并加強監管。

所有制；醫院；醫療質量；差異

First-author's address School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, Hubei, 430030, China

2009年以來，我國一直在積極推進非公立醫療衛生機構發展，以期形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫格局。2015年，國務院印發《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》進一步表明，我國社會資本辦醫已經取得較大進展，并將持續成為醫療服務體系發展的工作重點。然而關于醫療服務私有化的爭議卻始終存在。醫院所有制類型不同，勢必影響機構的運營動機和利益分配，進而影響醫療健康指標的結構、過程、產出質量[1]。例如醫療服務的質量和適宜性、效率/生產力、服務可及性、公平性和成本控制等。國內外有許多學者對私立醫療服務提供者的誠信及其醫療質量提出了質疑和擔憂[2]。本研究旨在通過梳理國內外相關文獻，比較不同所有制醫療機構醫療質量，并對現有研究的局限性展開思考。

1 我國私立醫院發展現狀及特點

目前，國際上通行的醫院所有制類型一般有3種：公立醫院、私立營利性醫院、私立非營利性醫院。我國目前私立醫院絕大部分為營利性醫院和專科醫院，呈現數量多、規模小、增長速度快等特點。但私立醫院醫療資源配置占比較少，公立醫院壟斷格局尚未被打破。截至2014年，我國私立醫院與公立醫院數量基本相當，但床位規模與服務量相差懸殊：私立醫院12 546所，占比48.52%；床位數為835 446張，僅占16.84%；診療人次數占比僅10.92%。公立醫院總資產是私立醫院總資產的11.65倍，是其凈資產的15.29倍[3]。

與公立醫院相比，私立醫院無論是醫療資源占比還是服務定位，都處于被動地位，尚未形成與公立醫療機構優勢互補、良性競爭、健康發展的格局。除政策、人才等外部環境制約和內部管理局限外，社會對私立醫院普遍存在不信任的情況[4]，阻礙了私立醫院的市場拓寬步伐。這種不信任很大程度上是出于對其醫療質量的擔憂。

2 國外不同所有制醫院醫療質量比較

本研究涉及的國外相關文獻，更多的集中在高收入國家關于私立營利性和私立非營利性醫院醫療質量的比較研究上。

2.1 私立醫院與公立醫院醫療質量比較

Eggleston K[5]等總結了12篇分析死亡率的研究，其中4篇表明公立醫院死亡率更高，而其他文獻顯示沒有顯著性差異。Berendes S[6]等在非洲某中低收入國家進行調查，比較了私立營利性與公立急診中心的質量，認為沒有顯著差異，具體表現為藥品可及性和臨床實踐在私立營利性急診中心更優，而公立能力表現更佳。Montagu D[7]等對15項觀察性研究進行了Meta分析，認為在住院患者、中低收入國家、非結核治療這些前提下，私立醫療機構顯著優于公立，但此結果被評價為質量較低[8]。Comondore V R[1]等將私立非營利性醫院和公立醫院整合為非營利性醫院與私立營利性醫院進行對比發現，非營利性醫院有更多或更高水平的高質量人員和更低的褥瘡患病率。

2.2 私立非營利性醫院與私立營利性醫院醫療質量比較

Devereaux P J[9]等對14項控制了混雜因素的研究進行Meta分析發現，美國私立營利性醫院死亡率比非營利性醫院高。Devereaux P J[10]等通過比較兩類醫院透析中心的死亡風險發現，營利性醫院透析患者死亡風險更高；其研究還進一步分析了可能的原因，即營利性透析中心在每次透析中參與的人員較少，而這些人員的專業技能較差。比如，它們雇用更多的執業護士而非注冊護士。Eggleston K[5]等總結的25篇分析死亡率的文獻，1篇認為私立營利性醫院更高，1篇認為私立非營利性醫院更高，其他文獻顯示沒有顯著差異。Eggleston K認為，這些研究結果的差異很可能是因其數據來源、時間或地域的不同等造成的。

通過現有研究結果可以看出，在控制了醫療服務提供者績效的不同混雜因素之后，很多實例表明不同所有制類型對醫療質量會產生一定影響，尤其是私立營利性醫療機構與私立非營利性醫療機構[8]。但是，由于數據和環境等會對研究結果產生影響，基于現有研究，并不足以得出一個明確、統一的結論。

3 我國不同所有制醫院醫療質量比較

我國對私立醫療機構和公立醫療機構的比較研究目前更多的集中在發展規模、人員配置、服務量、收入結構等方面，關于醫療質量差異的實證研究較少。其中，部分研究是對不同所有制基層醫療機構進行比較，且多認為私立醫療機構更有可能提供較差的醫療服務[11]。僅有的針對醫院的比較研究結果，更加傾向于認為私立醫院有更高的患者滿意度，但是在患者產出差異方面沒有達成一致。

徐崇勇[12]于2004年通過出入院診斷符合率、治愈好轉率、年急救成功率、院內感染率這4個指標，對杭州市15家公立醫院(含部分社區衛生服務中心)和浙江14家私立醫院進行醫療質量比較發現，私立醫院治愈好轉率顯著高于公立醫院，而其余指標無顯著差異。他還采用滿意度和忠誠度這兩項指標反映患者綜合滿意度，結果發現，私立醫院平均滿意度顯著高于公立醫院，而忠誠度沒有顯著差異。此研究的結果指標只是在醫院層面進行統計，沒有對醫院特征、患者特征等混雜因素進行控制。

鄧國營[13]等于2013年分析2007年-2010年“國務院城鎮居民醫療保險試點評估調查”數據發現，以患者滿意度與就診等待時間來測量醫療機構服務水平與質量，私立醫療機構顯著高于公立醫療機構。研究還考慮了病情嚴重程度和患者人口社會學特征的影響，但是由于數據的局限，無法完全控制不同類型醫療機構的差別(如規模等因素)。

Eggleston K[14]等于2010年對我國廣東省不同所有制的醫院進行比較：控制醫院床位、城市區位、保險網絡和高校從屬關系，相比私立醫院，公立醫院擁有更高的總資產價值，更多昂貴的醫療設備，更多員工和更多醫生。公立醫院和私立營利性醫院員工總體水平沒有統計學差異，但營利性醫院擁有更多的輔助性員工和更少的醫務人員。私立非營利性醫院和私立營利性醫院與相近規模、等級和病例組合的公立醫院，在死亡率方面沒有差異，接收較嚴重病情病人的規模大、等級高的公立醫院死亡率更高，但在控制了醫院特征和病例組合之后,公立和私立醫院之間死亡率沒有差異。此研究的局限性在于缺乏患者層面的數據，病例組合只是通過急診病人比例，4種門診服務量的比例，一些科室的住院病床數以及醫院等級來反映是不充分的。同時，對城市和郊區、私立營利性醫院的采樣過密會影響研究的代表性。

4 討論與思考

國外研究結果顯示，所有制類型在一定程度上可能會對醫療質量產生影響，但是在不同的市場環境、政策環境下，這種影響并沒有定論。而我國關于不同所有制醫療機構醫療質量的比較研究常常由于以下原因而不能提供有說服力的實證依據：(1)集中在小樣本的提供者或者是地理區域，缺乏代表性；(2)沒有對醫院特征、病例組合或疾病嚴重程度進行充分考量；(3)對質量指標的多樣性考慮欠缺，選取較為混亂，更多的還是集中在結構質量(人員、設備)的對比上，客觀產出指標使用單一；(4)缺乏對私立非營利醫療機構的實證研究，考慮到私立營利性醫院和私立非營利性醫院之間可能存在的差別，直接對公立和私立進行比較不夠科學。

針對文獻分析結果，學者的解讀也不盡相同。有學者認為，目前我國醫療體系發展更加迫切的任務是要通過系統的激勵手段使醫院產出達到預期水平，而不需對醫院所有制類型抱有過多的顧慮[14]。也有學者認為，不同所有制醫院的比較結果基本是營利性醫院具有更低的或者相對低的死亡率[15]，認為社會資本辦醫的決策制定應當更加慎重。事實上，單純地進行不同所有制類型之間的比較不足以明確社會資本辦醫對醫療質量的影響。因為醫院所有制類型不僅可能影響醫院自身的醫療服務提供，也可能影響整個市場的醫療行為[16]。引入社會資本辦醫可能會促進醫療質量改善[17]，但這種積極作用需要一定的外部條件保障，如公平的政策環境，完善的信息公開制度等，單純增加私立醫院數量顯然不夠。

因此，政府在鼓勵社會資本辦醫的同時，更應該注重落實相關配套政策和措施，創造公平的發展環境。在我國國家醫療衛生投入不到位、公立醫院利益導向[15]、監管體系不完善的情形下，嚴格的監管措施和統一的質量標準是我國衛生體系持續發展的必備條件，政府及第三方機構應將之作為接下來的工作重點之一。

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修回日期：2016-12-04

責任編輯：吳小紅

A Comparative Study on Medical Quality among Hospitals of Different Ownerships/

HE Jinlu,TAO Hongbing,LIN Xiaojun,et al.//

Objective To compare the medical quality among hospitals of different ownerships, and to explore its reference value for policy-making. Methods The paper summarized the relevant empirical literatures at home and abroad. Results The current studies didn’t reach a conclusive result on medical quality among hospitals of different ownerships. Conclusion Chinese government should create a mechanism and a fair environment for running hospitals by nongovernmental capital, formulate unified quality standards, and strengthen the supervision.

Ownership;Hospital;Medical Quality;Difference

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.08

2016-09-30

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):18-20

何金露 陶紅兵*林小軍 肖 婷 蔡 苗 通信作者：陶紅兵 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北 武漢 430030

陶紅兵：華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院副院長

E-mail：hhbtao@hust.edu.cn