淺談醫(yī)院評審對病案統(tǒng)計工作質(zhì)量影響

黃殿鋒，鄭斌

湖南省長沙市長沙縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖南長沙 410148

淺談醫(yī)院評審對病案統(tǒng)計工作質(zhì)量影響

黃殿鋒，鄭斌

湖南省長沙市長沙縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖南長沙 410148

我國對醫(yī)院實施評審制度，其最主要的目的是為了提升醫(yī)院的醫(yī)療水平與質(zhì)量安全，以促進醫(yī)院持續(xù)、健康發(fā)展。而實施醫(yī)院評審，又對醫(yī)院的病案統(tǒng)計管理工作質(zhì)量具有很大的促進作用。該文主要探討醫(yī)院評審對病案統(tǒng)計工作質(zhì)量的影響，主要包含病案管理意識的提升、制度的完善、管理人員業(yè)務(wù)水平的提升、編碼的正確率以及安全管理等方面，從而為相關(guān)工作者提供參考。

醫(yī)院評審；病案統(tǒng)計；病案管理；工作質(zhì)量

伴隨著我國醫(yī)療體制改革的持續(xù)推進，醫(yī)院評審標(biāo)準與制度不斷完善，同時也變得更為嚴格[1]。醫(yī)院評審?fù)ㄟ^將醫(yī)院按照經(jīng)營規(guī)模以及整體醫(yī)療、服務(wù)水平的高低將其分為甲、乙、丙不同的等級，這就促使醫(yī)院不斷地進行自我調(diào)整，而醫(yī)院在這樣一個調(diào)整過程中，促進了各項工作水平的提升，同時也有效促進了病案統(tǒng)計工作質(zhì)量的大幅度提升[2]。在醫(yī)院評審當(dāng)中，醫(yī)院想要評得較好的等級，要求病案室需要嚴格執(zhí)行相關(guān)評審的相關(guān)標(biāo)準和細則，提升病案統(tǒng)計工作的管理意識，并完善相關(guān)的管理制度，從而確保病案統(tǒng)計工作的安全性，通過提高病案統(tǒng)計工作人員的素質(zhì)，從而提升病案統(tǒng)計工作的質(zhì)量。

1 醫(yī)院評審對病案統(tǒng)計工作質(zhì)量的要求

在醫(yī)院的評審標(biāo)準中，對醫(yī)院病案統(tǒng)計工作有著明確的規(guī)定：各醫(yī)院需要不斷加強在病案信息管理方面的質(zhì)量，不斷強化病案的管理意識，完善各項病案管理機制，通過現(xiàn)代化信息技術(shù)的應(yīng)用，以完善病案統(tǒng)計工作中信息管理系統(tǒng)的建設(shè)，從而建立一個現(xiàn)代化、規(guī)范化的病案管理體系[3]。從細則上來說，首先醫(yī)院需要建立定期對病案管理工作進行研究的管理委員會制度，同時保證病案首頁的完整性，診斷與手術(shù)操作名稱的規(guī)范性；其次采用ICD-10對病案進行編碼，編碼的錯漏率不能超過10%，確保登記與索引的完整；同時，完善病案查閱或借閱的管理制度，保證病案的安全性。

2 醫(yī)院評審對病案統(tǒng)計工作質(zhì)量的影響

2.1 增強病案管理意識

在等級醫(yī)院的評審當(dāng)中，由于病案統(tǒng)計工作在三級醫(yī)院及二級醫(yī)院的創(chuàng)建中均發(fā)揮著重要的作用，醫(yī)院想要評為二級甲等醫(yī)院，就需要不斷強化病案管理工作，充分發(fā)揮病案管理在二級醫(yī)院評審中的效用。因此在醫(yī)院不斷強調(diào)病案管理的過程當(dāng)中，能夠有效增強病案管理工作人員的管理意識，使其認識到病案管理工作是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展中不可或缺的重要部分，從根本上提升全員的病案管理的意識，從而實現(xiàn)全員參與，共同提高病案統(tǒng)計工作質(zhì)量。

2.2 促進規(guī)章制度的完善

醫(yī)院評審要求提出，醫(yī)院的病案管理需要建立完整的工作標(biāo)準，明確每一個崗位應(yīng)該履行的職責(zé)，以保障病案管理中各項工作流程的安全性以及保證病案提供的及時性，從而滿足臨床各醫(yī)護人員提出的要求，確保臨床各項工作的正常開展。這就促使醫(yī)院重新對病案管理的各項規(guī)章制度進行評估，以發(fā)現(xiàn)其存在的一些問題，從而在原有病案管理各項規(guī)章制度上進行重新修訂或增加，以實現(xiàn)管理制度上的有章可循與有法可依。通過明確病案管理各崗位的職責(zé)，落實各項規(guī)章制度與工作流程，以滿足等級評審中對醫(yī)院病案管理工作標(biāo)準化、制度化以及規(guī)范化要求。而醫(yī)院病案管理在制度不斷完善的情況下，各項工作質(zhì)量也就隨之提高。

2.3 提高病案管理人員的業(yè)務(wù)水平

由于各種因素，以往的病案管理人員其業(yè)務(wù)水平普遍較低，大多數(shù)人員都是由護理、行政或是其他崗位轉(zhuǎn)過來的，部分人員雖然具有較好的醫(yī)學(xué)知識，但往往缺乏病案管理上的經(jīng)驗，也未接受過系統(tǒng)的培訓(xùn)，甚至部分行政人員既不具備醫(yī)學(xué)知識，也不具備病案管理知識，因此管理人員的整體素質(zhì)水平較低，故工作質(zhì)量也不高[4]。而一名合格的病案管理人員，必須具有高素質(zhì)、高層次以及高智能等多方面的工作能力。基于醫(yī)院評審的機遇，能夠讓醫(yī)院意識到高素質(zhì)的病案管理人員在病案管理工作中的重要性。從而使醫(yī)院從專業(yè)人員培養(yǎng)的角度，以提高病案科室人員的整體業(yè)務(wù)水平作為出發(fā)點，加強對專業(yè)型、多功能型人員的培養(yǎng)，不斷組織各管理人員進行培訓(xùn)或通過派選骨干人員到上級醫(yī)院的病案管理科中進修。這就使得病案管理人員的業(yè)務(wù)水平能夠得到大幅度的提升，從根本上提高了病案統(tǒng)計工作中的工作質(zhì)量。

2.4 提高編碼的正確率

對疾病進行分類編碼是病案管理中最為重要的工作環(huán)節(jié)，這也是病案管理人員必須具備的專業(yè)技能，同時也是醫(yī)療、統(tǒng)計以及臨床科研等信息交流得以實現(xiàn)的基礎(chǔ)。而編碼的完整性以及準確性則直接決定了病案信息資源的有效利用[5]。病案的管理人員想要提高編碼的正確率，就需要擁有較好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，才能精通和靈活應(yīng)用ICD-10編碼技術(shù)，確保各項信息的準確性。在醫(yī)院分級的評審當(dāng)中，對于病案ICD-10編碼的錯誤率必須保持在10%以下，因此各醫(yī)院就需要從現(xiàn)階段病案管理編碼人員知識水平較低的現(xiàn)實出發(fā)，組織相關(guān)人員對ICD-10編碼的相關(guān)知識進行學(xué)習(xí)，通過互相探討，在編碼時對病案內(nèi)容進行仔細閱讀，特別是對出院記錄和手術(shù)記錄等內(nèi)容的探討，在遇到問題時積極主動且及時地向臨床醫(yī)師和病案管理醫(yī)師或其他資歷較深的編碼員請教，除此之外還可以選派具有一定工作年限、悟性較高的編碼員到上級醫(yī)院進行進修的方式，以提高編碼的正確率。在編碼正確率得以提高的基礎(chǔ)上，對于病案統(tǒng)計工作的準確性也具有很大的促進作用。

2.5 促進病案安全管理

在醫(yī)院評審中，著重強調(diào)了醫(yī)院病案管理要建立一套安全制度以及病案借閱的管理制度，并要堅持將制度貫徹落實。病案其自身具有的唯一性以及資料的不可再生性使其成為了一種珍貴的醫(yī)療資料[6]。病案安全管理的內(nèi)容主要有兩點：①保護病案實體安全，避免其丟失、損毀，使其能最大限度的保存；②保護病案信息的安全，避免信息泄露或被盜取。為了達到上述兩個目標(biāo)：①醫(yī)院需要加強病案管理人員的安全教育，提升他們的法律意識與自我保護意識；②對現(xiàn)有的病案安全管理條例進行改革，以增強各個管理環(huán)節(jié)以及工作流程的安全性；③病案的借閱上，需要遵循病案室內(nèi)借閱的原則，同時需要辦理相關(guān)的借閱手續(xù)并由本人簽字。④在病案庫房管理方面，在庫房內(nèi)需要配有溫度計與濕度計，以隨時監(jiān)測庫房內(nèi)環(huán)境的變化情況，使庫房溫度與濕度保持在一個相對標(biāo)準的范圍內(nèi)；⑤做好防蟲、防塵等工作，定期對病案庫房進行打掃以及干燥清潔。通過以上一系列措施，能夠有效提升病案管理的安全性。

2.6 規(guī)范患者姓名索引

患者的姓名索引作為醫(yī)療信息系統(tǒng)中不可缺少的重要索引，其是鏈接所有醫(yī)療信息的橋梁[7]。具體來說，患者姓名索引是醫(yī)療中需要永久保存的資料，其作用在于，通過患者的身份信息，可以尋找到病案號，同時其不只是用于病案的識別，還用于患者的識別，可以查詢到病人的所有聯(lián)系資料。在還未實施醫(yī)院評審前，許多醫(yī)院就已經(jīng)建立了病人姓名索引卡，并利用計算機建立了病案信息系統(tǒng)用于錄入病案首頁，然后利用計算機對患者姓名索引進行管理，而計算機的使用，也使得檢索效率以及工作效率提升、使原始的手工登記轉(zhuǎn)變?yōu)橛嬎銠C錄入，減輕了勞動力。但隨著計算機的使用不斷推進，一些問題也漸漸顯露出來，許多病案管理員對計算機病案系統(tǒng)的操作并不熟練，甚至出現(xiàn)錯誤的操作，或因傳統(tǒng)計算機自身缺陷的原因，導(dǎo)致病案錄入后數(shù)據(jù)丟失或是錄入錯誤等情況出現(xiàn)，存在患者姓名索引不全面的問題。而通過醫(yī)院評審，就要求醫(yī)院在患者姓名索引方面必須有規(guī)范的索引，并保證索引的完整性，故醫(yī)院就需要在這方面不斷加強管理，引入先進的計算機系統(tǒng)和提高相關(guān)管理人員的技術(shù)水平，做好病人姓名索引的管理工作，從而規(guī)范病人姓名索引。提高病案統(tǒng)計工作的效率以及準確性。

3 小結(jié)

醫(yī)院參與醫(yī)院等級評審，是醫(yī)院開展一次嚴格、認真以及細致的全面檢查的機會，同時也是借助外部力量以推動醫(yī)院在質(zhì)量上進行改進的有效措施。病案統(tǒng)計或者說病案的管理工作作為醫(yī)院各項管理工作中重要的組成部分，在醫(yī)院參與等級評審中，需要發(fā)揮其主觀能動性，結(jié)合等級評審的相關(guān)標(biāo)準與細則，持續(xù)進行質(zhì)量的改進，以提高病案的管理質(zhì)量，進而提升醫(yī)院質(zhì)量水平。換言之，醫(yī)院參加等級評審，能夠有效促使病案管理逐漸向規(guī)范化、制度化以及標(biāo)準化發(fā)展，使醫(yī)院的病案管理工作質(zhì)量得到大幅度提升。

[1]洪波,張宏,李彥博,等.談醫(yī)院評審對醫(yī)院病案質(zhì)量的促進[J].中國病案,2012(9):13-14.

[2]李莉,石悅,王楠.基于醫(yī)院評審對病案統(tǒng)計工作質(zhì)量的影響分析[J].今日健康,2015(10):448-449.

[3]孫蕾.試論醫(yī)院評審對病案管理工作的促進作用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2015(2):90.

[4]蔣慶堯.在等級醫(yī)院評審中對病案統(tǒng)計工作的幾點體會[C]//全國病案管理學(xué)術(shù)會議，2013.

[5]廖慧群,賴伏虎.醫(yī)院評審對病案統(tǒng)計工作質(zhì)量的影響[J].中國病案,2014(4):46-47.

[6]侯明光.基于等級評審基礎(chǔ)下醫(yī)院病案管理工作開展研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘:連續(xù)型電子期刊,2015(7):189-190.

[7]龍思哲,杜劍亮,劉駿峰,等.病案信息工作對三級綜合醫(yī)院評審的影響[J].醫(yī)學(xué)信息,2014(34):258.

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A

1672-5654（2017）07（c）-0132-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.21.132

2017-04-27）

黃殿鋒（1981-），男，湖南益陽人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥統(tǒng)計與病案管理，中醫(yī)疾病分類。