毒蛇咬傷468例的臨床救治療效分析

楊光喜

355208福建省福鼎市龍安醫(yī)院

毒蛇咬傷468例的臨床救治療效分析

楊光喜

355208福建省福鼎市龍安醫(yī)院

目的：總結(jié)毒蛇咬傷的診治，規(guī)范治療方法及措施，以提高搶救水平。方法：收治毒蛇咬傷患者468例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：總有效率99.4%，病死率0.64%。結(jié)論：迅速就診并早期診斷，通過(guò)局部處理及個(gè)體化治療，盡早運(yùn)用抗蛇毒血清，是治療毒蛇咬傷成功的關(guān)鍵。

毒蛇咬傷；抗蛇毒血清；治療

福建省福鼎市毒蛇較為常見(jiàn)，農(nóng)民上山勞作被毒蛇咬傷病例時(shí)有發(fā)生。我國(guó)境內(nèi)毒蛇種類約有50種[1]，毒蛇咬傷來(lái)勢(shì)兇猛，一旦救治不及時(shí)，將會(huì)致殘、致死。多數(shù)患者被蛇咬傷后無(wú)法說(shuō)出蛇的種類及特點(diǎn)，會(huì)延誤醫(yī)生做出正確的急救措施，影響預(yù)后[2]。為了提高毒蛇咬傷的診治療效，本文回顧我院2006年5月-2016年11月收治的468例毒蛇咬傷患者，對(duì)救治體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

本組468例中，男260例，女208例，年齡2～94歲，平均(58.5±13.1)歲；咬傷蛇類：竹葉青10例，銀環(huán)蛇2例，蝮蛇12例，眼鏡蛇51例，五步蛇393例；致傷部位：手指80例，小腿145例，足趾125例，前臂108例，大腿9例，面部1例；中毒程度：輕度330例，中度129例，重度9例；傷后至就診時(shí)間30 min～48 h。患者的主要臨床表現(xiàn)有傷肢疼痛、腫脹、胸悶、心悸等，在一些病情較重的患者，還可出現(xiàn)意識(shí)模糊、呼吸肌麻痹等癥狀，嚴(yán)重威脅到患者的生命健康和安全。并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂225例，肝功能損害89例，膿毒血癥5例，肢體壞死8例，多臟器功能衰竭3例，凝血功能異常108例，合并肺炎24例，呼吸衰竭6例。

急救措施：①清洗傷口：患者入院后，首先對(duì)患者明確診斷，確定為毒蛇咬傷后，立即對(duì)傷口進(jìn)行清洗消毒，可采用1∶5 000高錳酸鉀液[3]，從而有效消除傷口處的有毒物質(zhì)。此外，可在傷口的近心端對(duì)患者進(jìn)行適度結(jié)扎，以阻止有毒物質(zhì)的回流。②傷口排毒：如果患者被咬傷的時(shí)間在12 h內(nèi)，可在消毒后對(duì)傷口切開(kāi)，并用負(fù)壓抽吸排毒，從而最大程度上清除有毒物質(zhì)，避免被機(jī)體大量吸收。③局部封閉：采用利多卡因10 mL、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4 000 U混合液對(duì)傷口周圍及近心端進(jìn)行封閉，從而限制毒素?cái)U(kuò)散。

抗蛇毒血清的應(yīng)用：對(duì)于毒蛇咬傷患者，最關(guān)鍵的治療措施就是在明確咬傷毒蛇品類的基礎(chǔ)上使用相應(yīng)的抗蛇毒血清，并且越早使用，其發(fā)揮的作用越好[4]。如果患者是被血循毒類毒蛇咬傷(蝮蛇、竹葉青、五步蛇)，則使用抗腹蛇毒血清6 KU，抗五步蛇血清8 KU，是金銀蛇時(shí)，注射抗銀環(huán)蛇血清1萬(wàn)單位，是眼鏡蛇時(shí)，注射眼鏡蛇類多價(jià)抗蛇毒血清2 KU。有些患者被咬傷后不能確定具體的毒蛇種類，則需要聯(lián)合使用上訴3種抗血清，對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者，可適當(dāng)增加注射劑量。應(yīng)用血清前，應(yīng)常規(guī)做過(guò)敏試驗(yàn)，抽抗毒蛇血清0.1 mL，用生理鹽水稀釋至2 mL，再抽取0.1 mL皮下注射，15 min后觀察皮丘，皮丘無(wú)增大及偽足為皮試陰性者，可直接用相應(yīng)劑量抗蛇毒血清溶于0.9%氯化鈉溶液250 mL中靜脈滴注。如果皮丘出現(xiàn)增大、紅暈、偽足皮試為陽(yáng)性，可按脫敏法處理(采用分段稀釋靜脈注射法)，取1 mL抗毒血清加入0.9%氯化鈉溶液250 mL，再加入地塞米松10～20 mg靜脈滴注，每分鐘不超過(guò)15滴，若無(wú)特殊病情變化，速度可逐漸加快。如果出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)(胸悶、氣促、呼吸困難、皮膚瘙癢)應(yīng)立即停用，待患者上述癥狀緩解后再繼續(xù)靜滴，觀察20 min后如無(wú)反應(yīng)可按正常靜滴，即把剩余的劑量加入正在滴注的液體中，滴數(shù)控制在40～50滴/min，不宜過(guò)快，兒童的滴速更慢。應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，如果再次出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，輕者給予抗過(guò)敏處理，重者立即停藥?？苟旧哐鍖?duì)胃腸道刺激較大，應(yīng)囑患者進(jìn)食后輸液，以減少胃腸道不良反應(yīng)。

預(yù)防感染和并發(fā)癥：被毒蛇咬傷者常會(huì)出現(xiàn)感染和多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以，在臨床治療過(guò)程中，要常規(guī)使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素，并且對(duì)患者的生命體征變化做好及時(shí)的監(jiān)測(cè)和記錄，密切監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能變化及心功能等情況，及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，從而提高搶救治療的效果。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：分為治愈、顯效、有效及死亡?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

結(jié) 果

本組468例，痊愈出院449例，死亡3例，顯效10例，有效6例，總有效率99.4%，病死率0.64%，住院時(shí)間1～28 d。其中1例患者年齡2歲零6個(gè)月。

討 論

毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)與治療措施因蛇毒種類不同而異。蛇毒含有豐富的蛋白和多肽，含多種有毒成分，其中神經(jīng)毒、血液毒、細(xì)胞毒最為重要，多數(shù)患者在就診時(shí)無(wú)法說(shuō)清蛇的種類及特點(diǎn)，導(dǎo)致診斷及治療過(guò)程中存在不足，因此必須采用個(gè)體化治療措施。我院地處沿海多山地區(qū)，毒蛇以五步蛇、眼鏡蛇較為常見(jiàn)，這兩種蛇均含有多種促凝及抗凝血成分，如纖溶酶、類凝血酶、纖溶酶原激活物、凝集素、出血毒素等[5]。毒蛇咬傷后，蛇毒可在體內(nèi)迅速吸收，病情變化較快，早期有效持續(xù)負(fù)壓引流方法進(jìn)行排毒效果優(yōu)于傳統(tǒng)切開(kāi)排毒[6]。此外，應(yīng)盡快明確咬傷患者的毒蛇種類，然后在此基礎(chǔ)上早期足量地應(yīng)用抗蛇毒血清，高效價(jià)抗毒血清是臨床治療毒蛇咬傷的特效藥物，能否在早期正確使用抗毒血清在很大程度上決定了搶救的效果[7]。當(dāng)患者被咬傷后，不能亂跑，以免加速毒素?cái)U(kuò)散，應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院治療。目前抗毒血清的早期使用，能夠有效避免多數(shù)患者的死亡，但局部組織壞死常難以避免，只有及時(shí)、徹底地對(duì)咬傷部位進(jìn)行處理，并綜合使用中醫(yī)藥及全身支持療法等綜合治療手段，才能夠有效提高患者的治療效果[8]。

總之，毒蛇咬傷如處理不及時(shí)，容易并發(fā)多臟器功能損害而危及生命。早應(yīng)用抗毒蛇血清，針對(duì)不同毒蛇采取個(gè)體化治療，普及蛇傷的救治知識(shí)，做好周邊居民的健康教育工作，外出勞作時(shí)，盡量做好個(gè)人防護(hù)措施等，減少毒蛇咬傷發(fā)生，即使發(fā)生也能及時(shí)得到治療和處理。

[1] 于建雄,陳少嫻,陳中堅(jiān).不明種類毒蛇咬傷個(gè)體化治療方案探討[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2014,10(3):83.

[2] 羅威,邱偉.中西醫(yī)結(jié)合治療眼鏡王蛇中體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)急診,2013,22(8):1419.

[3] 李珍,王海華,瞿炬.647例毒蛇咬傷的綜合救治分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(7):123-124.

[4] 李滿珠,黃小函,徐自強(qiáng).毒蛇咬傷的護(hù)理及對(duì)策[J].全科護(hù)理,2010,7(8):1929.

[5] Berling I,Isbister GK.Hematologic effects and complications of snake evenoming[J].Transfus Med Rev,2015,29(2):82-89.

[6] 李清平,劉治昆,周文忠,等.五步蛇咬傷患肢早期切開(kāi)引流可行性和必要時(shí)研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(15):1796.

[7] 陳青,楊劍洪,唐忠志,等.109例毒蛇咬傷臨床綜合救治分析[J].臨床急診雜志,2012,13(6):426.

[8] 張楊,陸永平.87例毒蛇咬傷患者的護(hù)理體會(huì)[J].全科護(hù)理,2010,8(11):3047-3048.

Clinical efficacy analysis of 468 cases of snakebite

Yang Guangxi
Longan Hospital of Fuding City,Fujian Province 355208

Objective:To summarize the diagnosis and treatment of snakebite,to standardize the treatment methods and measures,in order to improve the rescue level.Methods:468 patients with snakebite were selected,and the clinical data were retrospectively analyzed.Results:The total effective rate was 99.4%,and the mortality was 0.64%.Conclusion:Early diagnosis,local treatment and individualized treatment and early use of anti snake venom serum were the keys of successful treatment of snakebite.

Snakebite;Snake venom serum;Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.34