醫(yī)學生畢業(yè)實習期間開展選修實習的實踐與思考

石峰，柳越，孫慧哲，柏松

1.沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧沈陽110035；2.沈陽醫(yī)學院醫(yī)學教育研究中心，遼寧沈陽110034

醫(yī)學生畢業(yè)實習期間開展選修實習的實踐與思考

石峰1，柳越1，孫慧哲2，柏松1

1.沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧沈陽110035；2.沈陽醫(yī)學院醫(yī)學教育研究中心，遼寧沈陽110034

畢業(yè)實習是醫(yī)學生畢業(yè)前必須經(jīng)歷的一個重要教學階段，在此階段學生將學會如何運用全部專業(yè)知識及有關基礎知識來解決臨床問題，在思想上、業(yè)務上得到全面鍛煉，獲取臨床工作能力。在臨床醫(yī)學專業(yè)學生畢業(yè)實習期間開展選修實習可以提高同學們的綜合素質(zhì)，為將來的臨床工作打下夯實的基礎。該文介紹了具體的選修實習的實施和評價并針對實施過程中出現(xiàn)的問題進行了認真思考，提出相應的對策。

醫(yī)學生；選修實習；教學改革

隨著社會不斷發(fā)展和進步,層出不窮的新科學、新技術使醫(yī)生面對患者時遇到的問題越來越多樣化，加之目前醫(yī)療環(huán)境越來越復雜，因而對醫(yī)生的要求也越來越高、越來越全面。同時對醫(yī)生后備軍--醫(yī)學生的培養(yǎng)也提出更高的要求，對醫(yī)學教育發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)。不斷改進現(xiàn)有的管理模式和教學模式，已成為醫(yī)學教育發(fā)展的必然趨勢。

畢業(yè)實習是醫(yī)學生畢業(yè)前必須經(jīng)歷的一個重要教學階段，臨床醫(yī)學專業(yè)學生畢業(yè)實習的目標是培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學習能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學畢業(yè)生。該院本著以“學生為中心”和“自主學習”為主要內(nèi)容的教育方式和教學方法，在滿足臨床醫(yī)學專業(yè)學生實踐培養(yǎng)目標要求的基礎上，賦予學生自主選擇實習科室的權利，開展選修實習教學改革。為探索如何更好發(fā)揮選修實習的優(yōu)勢，在特定科室精心設計選修實習教學大綱，開展以任務為基礎的學習、以問題為基礎的學習，建立學生選修實習檔案袋以評價學生選修實習教學效果，在實踐中總結(jié)并思考如何更好地完善選修實習計劃，體現(xiàn)選修實習的價值，并總結(jié)如下，以更好地促進臨床實踐教學改革，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。

1 選修實習的目的

2003年,世界醫(yī)學教育聯(lián)合會(World Federation for Medical Education,WFME)公布了《本科醫(yī)學教育全球標準》。中國緊跟國際趨勢,2003年起開始探討醫(yī)學教育國際標準的“本土化”研究工作。2008年9月,教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布《中國本科醫(yī)學教育標準—臨床醫(yī)學專業(yè)(試行)》(教高[2008]9號)[1]。要求醫(yī)學院校課程計劃中必須制訂臨床畢業(yè)實習大綱，安排不少于48周的畢業(yè)實習，確保學生獲得足夠的臨床經(jīng)驗和能力[2]。教學模式也從以教師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W生為中心。

有效的畢業(yè)實習能夠使學生將所學的理論知識與實踐相結(jié)合，通過反復練習，強化、規(guī)范臨床操作技能，為就業(yè)打下堅實的基礎。選修實習主要針對臨床醫(yī)學專業(yè)學生，目的就是通過由實習學生自主選擇實習科室，充分調(diào)動學生自主學習的積極性，以學生為中心采取多種培訓方式，使學生將所學的理論知識及操作技能轉(zhuǎn)化為實際臨床醫(yī)療能力。提高實習學生臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力、實踐操作能力，以及發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。實習學生通過選修實習還可以對自己感興趣的科室進行進一步的深入了解及相關疾病的進一步把握，為將來的臨床工作打下夯實的基礎。

2 選修實習教學計劃的實施及教學效果評價

將選修實習時間安排在臨床實習的最后6周，首先因為此時實習同學已經(jīng)完成了各科室的常規(guī)實習，可以依據(jù)自己的興趣來選擇選修實習的科室，更好地發(fā)揮學生的主觀能動性。另外還考慮到目前大多數(shù)醫(yī)學生都會選擇備考研究生以緩解當前日益嚴峻的就業(yè)壓力，為自己謀求更好的就業(yè)機會，而在備考研究生階段，大多數(shù)學生沒有辦法將主要精力放到臨床實習中。這個時間段可以避開備考研究生的復習時間，讓同學們可以有更多的精力來完成實習計劃。

在教學內(nèi)容安排上側(cè)重以學生為中心，注重自我學習能力的培養(yǎng)，通過自主管理患者及PBL教學法等方式加強實習學生臨床思維的培養(yǎng)。臨床思維是利用基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程[3]。因而只有臨床實踐才能有效地培養(yǎng)臨床思維。精心選擇典型病例并在指導教師的帶領下盡可能讓實習學生自主管理患者，包括病史采集，體格檢查，診治計劃的設定及實施，治療效果的觀察等，并參與急重癥患者的搶救。在選修實習過程中運用PBL教學法即“以問題為基礎的學習”（problem based learning），在醫(yī)學教育中是指以臨床問題作為激發(fā)學生學習的動力，引導學生把握學習內(nèi)容的教學方法，有利于培養(yǎng)學生的自學能力、解決臨床實際問題的能力和團隊合作精神[4]。相對于常規(guī)教學方法PBL教學法更著重于在預先設定的復雜的且有意義的問題情景中學習，教師根據(jù)學生認知水平、學習內(nèi)容等提出問題，引導學生自主獨立，循序漸進的學習，從而達到教學要求的目標和獲得醫(yī)學知識的能力[5]。該院開展PBL教學已有多年，教師有豐富的相關教學經(jīng)驗。由教師精心挑選病例并提出問題，交給同學，在規(guī)定時間內(nèi)通過相關文獻檢索等方式解決問題并開展討論。教師在此過程中僅起到指導及解惑作用，最后加以總結(jié)。以此代替既往病例討論及講座，能夠加強實習學生自主學習能力、文獻檢索能力、發(fā)現(xiàn)問題及解決問題等能力。同時加強對帶教教師的培訓及要求，雖然我們的主導思想是以學生自主學習為主，但是帶教教師的作用也不容忽視。帶教教師的專業(yè)素質(zhì)和思想素質(zhì)對學生是一種無形的教育。他們的一言一行均對實習學生有潛移默化的影響。選擇熱衷于教學、理論知識水平高、臨床工作驗豐富、與患者交流能力強、醫(yī)德高尚、責任心強的醫(yī)生擔任帶教老師。指導實習醫(yī)生如何自主管理患者，同時協(xié)調(diào)好實習醫(yī)生與患者的關系，增加實習學生的實踐機會。鼓勵學生多與患者交流，通過言傳身教的形式加強學生的人文修養(yǎng)教育，醫(yī)術與醫(yī)德并重。督促實習學生自主完成病志書寫，加強病志書寫能力。安排學生參與科研，以培養(yǎng)他們的科研創(chuàng)新能力。總之通過多點培訓來提高實習學生的自主學習能力和綜合素質(zhì)。

在醫(yī)學生選修實習期間建立學生選修實習檔案袋以評價學生選修實習教學效果，內(nèi)容包括:①指導教師通過對實習學生管理患者的全程觀察，學生在病例討論中的表現(xiàn)，學生所書寫的病志等考核實習生基礎理論、基本知識的掌握程度，技術操作的正確率和熟練程度，實習學生分析問題和解決問題能力，文獻查閱能力、與患者交流能力、分析問題和解決問題能力、自學能力及科研能力并做出總結(jié)評價。②考核：各科實習結(jié)束時，針對本科實習內(nèi)容進行理論考試。③實習學生針對基礎理論、臨床專業(yè)知識、臨床實踐操作能力、病志書寫能力、文獻查閱能力、與患者交流能力、分析問題和解決問題能力、自學能力及科研能力方面做出自我總結(jié)。④學生及指導教師從選修實習的必要性、選修實習時間選擇的合理性；選修實習是否使實習學生掌握了更多的知識和技能、鍛煉了病志書寫能力、文獻查閱能力等方面對選修實習的效果進行評價。參與選修實習的實習學生大多表示選修實習是非常必要的，通過選修實習可以讓自己學到并掌握更多的知識和技能，鍛煉了病志書寫能力和文獻查閱能力，同時還進一步鍛煉了與患者的交流能力以及臨床思維能力，開拓了思路。為今后的臨床工作打下了夯實的基礎，增加了就業(yè)的信心。

3 選修實習教學計劃的實施過程中遇到的問題及思考

①時間安排上雖然避開了備考研究生的時間段，但一部分已取得研究生就讀資格的同學將精力放到就讀研究生上，不再熱衷于畢業(yè)實習，沒有取得研究生就讀資格的同學又奔波于各類招聘會之間，為就業(yè)而忙碌，故而真正參加選修實習并從中獲益的學生數(shù)量并不多。對此，我們認為醫(yī)學院校應當積極地宣傳就業(yè)政策，為學生提供就業(yè)信息，讓學生認識到臨床實習就是要培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床技能，沒有過硬的臨床技能，就無法得到用人單位的認可；也可以說，放棄了臨床實習的機會也就等于放棄了就業(yè)的機會[6]。引導學生正確認識就業(yè)形勢，緩解擇業(yè)時間與實習時間上的沖突，使學生真正踏下心來實習，真正體現(xiàn)臨床實習的作用[7]。

②在日益復雜的醫(yī)療環(huán)境及緊張的醫(yī)患關系下，雖然我們已經(jīng)加強帶教教師的培訓及增加了選擇標準和要求，但由于部分患者要求資歷深的醫(yī)生診治，不肯接受實習醫(yī)生成為“試驗品”，還有學生出現(xiàn)的問題需要教師承擔，而在醫(yī)、教、研三者兼顧的三甲醫(yī)院中，身兼數(shù)任的臨床醫(yī)師精力所限，無法時時陪伴等原因，導致實習學生自己動手的機會仍然偏少。基于此該研究認為為了減少醫(yī)療事糾紛的發(fā)生，同時兼顧學生選修實習階段能夠切實提高其臨床技能，應廣泛將標準化患者、“模擬診療”等安排到臨床實習的教學之中，以達到更好培養(yǎng)學生能力的目的。

③同學在自主完成病歷書方面仍有欠缺，面對目前日益緊張的醫(yī)患關系，病歷作為具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)，是非常重要的。基于此認為學校在實習前教育時應強調(diào)病志書寫的重要性，加強相關培訓，提高病志書寫能力。

綜上所述，通過開展選修實習能夠使醫(yī)學實習生更好地鞏固所學知識和臨床技能，建立臨床思維，實現(xiàn)理論知識向臨床實踐能力的轉(zhuǎn)換，提高了醫(yī)學人才培養(yǎng)的質(zhì)量。同時在完成選修實習的實踐過程中發(fā)現(xiàn)了存在的一些問題，需要進一步改善選修實習計劃來更好地體現(xiàn)選修實習的價值，促進臨床實踐教學改革的實施。

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R-4

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1672-5654（2017）05（a）-0071-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.13.071

2017-02-08）

石峰（1974-），女，遼寧錦州人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌代謝相關疾病等。

柏松（1970-），女，遼寧沈陽人，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌代謝相關疾病等，E-mail：shif_321@126.com。