OSCE模式于風濕科臨床教學應用的探討

林舒緩，鄭祥雄，林順平，石黎明，葉洪，張明

1.福建醫科大學附屬協和醫院風濕科，福建福州350001；2.福建醫科大學附屬協和醫院腎內科，福建福州350001

OSCE模式于風濕科臨床教學應用的探討

林舒緩1，鄭祥雄1，林順平1，石黎明2，葉洪2，張明2

1.福建醫科大學附屬協和醫院風濕科，福建福州350001；2.福建醫科大學附屬協和醫院腎內科，福建福州350001

風濕病學是一門新興學科，在風濕科臨床帶教中應深化教學改革，應重視臨床技能的培養，提高教學效果。該文總結了1年來該科應用OSCE模式于風濕病臨床教學和實習出科考試的實踐經驗與體會。在臨床見習階段利用標準化病人、模擬人、多媒體教學工具以小組病例討論方式進行教學；在臨床實習階段組織OSCE模式出科考核，全面評估學生知識水平及臨床技能。

OSCE；風濕科；風濕病；臨床教學

OSCE（Objective Structured Clinical Examination）即客觀結構化臨床技能考試，是通過模擬臨床場景來測試醫學生的臨床能力；同時也是一種知識、技能和態度并重的臨床能力評估的方法。考生通過一系列事先設計的考站進行實踐測試，內容包括：標準化患者（Standardized Patients，簡稱SP）、在醫學模擬人上實際操作、臨床資料采集、文獻檢索等，由主考官或SP對考生進行評價。OSCE客觀、結構化的特點使其可做到：①考察不同程度、類型的臨床問題；②減少檢驗誤差；③可精確反饋。OSCE不是簡單的標準化患者、模擬人或分站考試，它綜合了教學、考核、反饋，能夠對教學方向起到領導作用，目前國內一些醫學院校已開展這項考試。

1 OSCE的由來

OSCE的歷史由來已久，1963年南加州大學在臨床教學中第一次引入了標準化患者；1975年英國鄧迪大學的Ronald Harden第一次提出OSCE的概念和雛形[1]；1983年，德克薩斯州大學醫學部第一次組織了OSCE考試；1993年起，各國陸續將OSCE用于國家醫師考試。1994年黎軍發等表了[2]論文《標準化患者及其在醫學教育中的應用》—可以看做我國醫學教育者對OSCE這一概念的最早接觸；2004年景匯泉等人[3]在《醫學教育》雜志上發表了題為《使用標準化患者評價醫學生臨床能力有效性和可靠性的研究》的文章，可以看做是中國開始正式研究和使用OSCE作為考察臨床能力的考試的標志。

2 風濕病臨床教學的特點

風濕病是泛指影響骨、關節及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經等的一組疾病。其病因復雜，可以是免疫性、感染性、內分泌性、代謝性、退行性、地理環境性、腫瘤性遺傳性等。廣義上來說，凡是引起骨關節、肌肉疼痛的疾病皆歸屬于風濕病，至今已包括10大類、100多種疾病[4]。風濕病多為系統性疾病，臨床表現復雜多變，與其他學科交叉重疊，貫穿多個內外專科，挑戰臨床醫生的診療水平，對臨床教學也是一項巨大的挑戰。傳統教學以課堂理論教學、床旁病例教學的形式進行，由于課程課時的限制，難以展現疾病全貌，使學生對風濕病學習的廣度深度都不足。從臨床上觀察，非風濕病專科的年輕醫生對風濕病的診治能力欠缺，反映了傳統教學的不足。例如：由于疾病的異質性，系統性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）臨床表現多樣，可以表現為典型的蝶形紅斑，或是無臨床癥狀的血液系統改變，或是以急腹癥為首發癥狀的腸系膜血管炎。由于臨床病例的不穩定性，常常造成學生“盲人摸象”，如認為系統性紅斑狼瘡就是皮疹、關節痛，其在臨床見習實習階段對系統性紅斑狼瘡僅能達到感性認識，無法建立起客觀、全面的、理性的認識。

3 OSCE于臨床教學中的應用

在見習教學中，應用OSCE的概念，準備標準化的經典病例，以帶教教師或培訓患者為標準化患者，模擬臨床環境，應用圖片、多媒體、模擬人等教具進行教學，結合問題式教學（Problem-Based Learning，PBL）、病例式教學（Case Based Learning，CBL）模式，拓展了風濕病教學的廣度和深度。教師授課前以真實病例為基礎，緊扣教學大綱和教學目標設計經典病例，病例要求診斷明確，病種單純，病例內容完整，需要綜合考慮病程、癥狀、體征、輔助檢查、治療方案以及患者就診體驗。以系統性紅斑狼瘡為例：該病相比內科其他疾病有具有特殊性，該病除典型的蝶形紅斑外，其他的癥狀、體征都不具有特殊性，比較容易通過詳細的問診、視診和觸診獲取，而免疫學檢查在診斷中起著關鍵作用。因此我們培訓授課教師或患者作為SP，直接模擬診治現場。專科授課教師作為SP具有明顯的優勢：①具有專科知識基礎，扮演SP不需經過醫學常識培訓，節約人力、時間成本。②充當評估者，指導教學。

通過基本的培訓，教師SP可提供信息滿足診斷、鑒別診斷的要求，如SLE關節痛與類風濕關節炎、脊柱關節炎、骨關節炎的鑒別診斷；教師SP提出問題，可代表診療過程中的常見情況，如患者是否要應用激素、免疫抑制劑治療，常見的并發癥、藥物不良反應等等。學生對SP進行體檢，體會特征性體征，可應用多媒體播放與病例癥狀、體征高度匹配的圖片、視頻等影像資料、實驗室檢查結果及模擬人等教具，使模擬病例高度還原臨床真實病例。由于SP是專科醫師，可對學生的診療過程、臨床思維深入引導、點評，對學生的提問當場作答，結合自身臨床經驗從臨床角度分析教學質量，這樣的模擬教學對學生即將面臨的臨床實踐來說，不失為一個有效的預演。

當然，模擬病例最大程度上還原真實病例但仍不能替代真實病例。在完成模擬病例教學后，學生分組進行床旁真實病例病史采集、病例討論、教師點評，能進一步強化臨床技能、彌補模擬病例在真實性、靈活性方面的不足，獲得更好教學效果。

經過理論課程、見習課程的培養，臨床實習階段的學生已經具有了基本的理論知識和基本的臨床技能，實習階段的教學任務的重點是培養學生應用理論知識、培養臨床思維能力。該研究將OSCE引入該科實習出科考試，利用其客觀性強、結構化、多站性考核方的優點,結合傳統考試對知識點全面考核的優勢，對實習效果進行評價。同時利用OSCE可反饋的優點，得到精確到每一個考生每一個項目的反饋，對后面調整教學方向起到領導作用，還可得到教師、患者對學生的評價，學生對教師的評價，來綜合評估學生臨床實習教學、教師帶教工作。高等醫學教育的目的是培養基礎扎實、臨床能力過硬的醫學應用人才，該研究圍繞這一目標，對風濕科臨床教學及出科考試方法進行的改革，提高了臨床教學質量。今后，將在實踐中不斷總結經驗，以臨床技能培訓為基礎，完善以能力培養為中心的臨床教學評估體系，進一步改革臨床教學評估體系，努力培養合格的醫生，向社會輸送優秀的人才。

4 OSCE應用的體會

在現有的教學經驗中，OSCE模式教學成功應用的需要以下保障：①前提：學生認真預習；②關鍵：教師選擇合適病例；③重點：臨床病例討論與診斷思路分析；④難點：反饋考核成績、提高教學質量。相對于傳統教學，OSCE模式具有以下優點：①有利于提高學生參與積極性。在情景教學模式中，學生將自己的角色轉換為臨床醫生，參與模擬病例診療，不同于傳統的教師單方面講授，改被動學習為主動探索，課堂氣氛活躍，學生有強烈的代入感，提高了課堂參與的積極性。②有利于提高學生臨床思維能力。以病例為基礎、以問題為基礎既是真正的臨床思維模式。在見習實習階段積極掌握這一能力，有利于未來更快適應臨床工作。③有利于提高知識傳授效率。應用OSCE模式，在模擬病例中進行學生小組討論、小組協作、查閱文獻，強化培養醫學生的自學能力，同時提高了學生在臨床工作中可能遇到的各種問題的解決能力，包括團隊之間的合作以及與患者有效的溝通。④有利于提高教師教學水平。模擬病例需要教師通過掌握對疾病全面、深入的認識，并緊扣教學大綱、抓住臨床與教學工作中的要點、難點，來設計病例用于教學；在互動教學中隨時了解學生對知識點的理解情況，調整授課重點。⑤有利于客觀評價教、學水平。考試成績是學生學習水平及教師教學水平的評價指標。客觀化、實踐性的模擬病例、最大程度減小了教學層面對學習效果的影響，達到教學同質化，可以客觀評價學生學習水平、教師教學水平。

5 結語

OSCE不是簡單的標準化患者、模擬人或分站考試，相對于PBL、CBL、SBEM（Simulation Based Medical Education，模擬醫學教學）這些教學模式，它綜合了教學、考核、反饋，更加全面、客觀，能夠對教學方向起到領導作用、提高教學質量[5]。風濕病學是臨床癥狀復雜、專業性強的學科，需要在有限的時間內最大程度提高帶教醫師的教學水平，使學生掌握風濕科常見病和多發病、掌握臨床技能，因此教師及學生需要在教學改革過程中轉變傳統觀念，深化教師引導、學生主導的課堂模式，培養合格的醫學人才。綜上所述，該研究認為在風濕科臨床教學中可以考慮推行OSCE模式。

[1]Harden RM,Stevenson M,Downie WW,et al.Assessment of clinical competence using objective structured examination[J]. British Medical Journal,1975,1(5955):447.

[2]黎軍,劉虹.標準化病人及其在醫學教育中的應用[J].南京軍醫學院學報,1994(1):66-67.

[3]景匯泉,孫寶志.使用標準化病人評價醫學生臨床能力有效性和可靠性的研究[J].中華醫學教育雜志,2004(4):58-60.

[4]陳灝珠，鐘南山，陸再英，等.內科學[M].8版.北京:人民衛生出版社，2013:797-803.

[5]崔舜，吳漢妮，王文華，等.OSCE在七年制內科臨床教學和技能考核中的應用[J].中國高等醫學教育,2005(1):73-75.

R-4

A

1672-5654（2017）05（a）-0054-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.13.054

2017-02-04）

林舒緩（1985-），女，福建福州人，碩士，住院醫師，研究方向：風濕病的臨床教學。

張明（1964-），男，福建福州人，本科，副主任醫師，研究方向：腎內科醫師，E-mail:540083977@qq.com。